Приложение 2. Заявление для предоставления служебного жилого помещения

Приложение 2
к Порядку

                                                  Директору департамента

                                                 имущественных отношений

                                          Администрации города Тобольска

                                                              Заявитель:

                                 _______________________________________

                                  фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                 _______________________________________

                                       данные документа, удостоверяющего

                                                               личность,

                                 _______________________________________

                                                        место жительства

                                 _______________________________________

                                  телефон, факс, адрес электронной почты

                                 _______________________________________

                                        указываются по желанию заявителя

ЗАЯВЛЕНИЕ Дата ________________ Прошу предоставить мне служебное жилое помещение, жилое помещение в общежитии (нужное подчеркнуть) в связи с трудовыми отношениями с _____________________________________ _______________________________________________________________________ (указать наименование органа, организации, с которым состоит в трудовых отношениях) на следующий состав семьи: 1._________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов, удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения) 2._________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов, удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения) 3._________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов, удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения) В настоящее время я и члены моей семьи проживаем: _______________________________________________________________________ (указывается адрес занимаемого жилого помещения, правовые основания использования жилого помещения, данные документа о праве пользования жилым помещением) 4. Предыдущие ФИО заявителя и (или) членов его семьи:______________ ___________________________________________________________________ (ФИО, дата и основания изменения ФИО) (данный пункт заполняется в случае если заявитель и (или) члены его меняли ФИО) _______________________________________________________________________ Подпись заявителя:________________________________(расшифровка подписи) Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов: ______________________(Ф.И.О.)________________(должность)______________ (подпись) Дата ____________________ вх. N _________________