Приложение 5. Акт о непредставлении или несвоевременном представлении контролируемым лицом документов и материалов, запрошенных при проведении контрольных мероприятий, невозможности провести опрос должностных лиц и (или) работников контролируемого лица, ограничении доступа в помещения, воспрепятствовании иным мерам по осуществлению контрольного мероприятия

Приложение 5
к постановлению
администрации города
от 21.09.2021 N 147-нп

Оформляется на бланке
службы муниципального контроля администрации города

Акт
о непредставлении или несвоевременном представлении контролируемым лицом документов и материалов, запрошенных при проведении контрольных мероприятий, невозможности провести опрос должностных лиц и (или) работников контролируемого лица, ограничении доступа в помещения, воспрепятствовании иным мерам по осуществлению контрольного мероприятия
N ______

г. Нефтеюганск                                                      "_____" _________________ года

                                                                                  _______ часов _________ минут

При проведении ______________________________________________________

                    (наименование контрольного мероприятия)

в рамках осуществления _______________________________________________

                                                     (указать вид контроля)

в отношении _________________________________________________________

      (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального

                      предпринимателя, фамилия, имя, отчество гражданина)

по адресу: ___________________________________________________________

                              (место проведения контрольного мероприятия)

на основании ________________________________________________________

                         (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного мероприятия,

_________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество, должность)

установлено, что (в акте указывается один или несколько из указанных вариантов):

- контролируемым лицом не представлены (несвоевременно представлены) следующие документы и материалы: _______________________

____________________________________________________________________;

(указать перечень документов и материалов, запрошенных контрольным органом,

установленные и фактические сроки представления документов и материалов)

- провести опрос должностных лиц и (или) работников контролируемого лица не представилось возможным в связи _______________________________;

(указать причину)

- доступ в помещения, необходимый для осуществления контрольного мероприятия, ограничен, а именно: _____________________________________;

- контролируемое лицо воспрепятствует мерам по осуществлению контрольного мероприятия, а именно: ___________________________________

Приложения к акту (при наличии): ______________________________________

Должностное лицо:

______________________________ _______________ _________________

(фамилия, имя, отчество, должность)     (подпись)                    (дата)