Приложение N 2. Согласие на предоставление сведений, составляющих врачебную тайну

Приложение N 2

к Положению

о порядке формирования и ведения

регионального банка данных семей и несовершеннолетних,

находящихся в социально опасном положении,

а также обратившихся за оказанием социальной,

психологической, правовой и иной помощи,

проживающих на территории

Белгородской области

                                Согласие

        на предоставление сведений, составляющих врачебную тайну

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий(-ая) по адресу _____________________________________________,

                                    (адрес места жительства)

адрес фактического проживания __________________________________________,

паспорт: серия ____ N _____, выданный ___________________________________

_________________________________________________ "__" _________ ____ г.,

являясь законным представителем _________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

проживающего(-ей) по адресу _____________________________________________

                                      (адрес места жительства)

адрес фактического проживания __________________________________________,

_________________________________________________________________________

паспорт (свидетельство о рождении): серия _____ N ________, выданный(-ое)

__________________________________________________ "__" ________ 20__ г.,

на основании ____________________________________________________________

(реквизиты доверенности, иного документа или нормативного правового акта)

Номер телефона: дом. ______________, сот. ______________________________,

в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ    "О  персональных  данных",  в  целях  обеспечения  исполнения

Федерального  закона  от  24  июня 1999 года N 120-ФЗ "Об основах системы

профилактики    безнадзорности    и  правонарушений  несовершеннолетних",

Федерального  закона от 24 июля 1998 года N 124-ФЗ "Об основных гарантиях

прав  ребенка в Российской Федерации" и других нормативных правовых актов

даю согласие специалистам:

_________________________________________________________________________

       (наименование и адрес органа местного самоуправления,

________________________________________________________________________,

                   подразделения, юридический адрес)

а    также  специалистам   органов   и   учреждений   субъектов   системы

профилактики    безнадзорности  и  правонарушений  несовершеннолетних  на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  своих  персональных  данных (персональных данных моего ребенка

(детей),  включая  сбор,  систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),  обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных,

в  том  числе сбор и хранение биометрических персональных данных (фото- и

видеоизображений),  их  проверку  и  передачу  информации  о  степени  их

соответствия    предоставленным    биометрическим    персональным  данным

гражданина Российской Федерации.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

а также сведения, составляющие врачебную тайну:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата и место рождения;

     3) адрес регистрации и места жительства;

     4) данные документа, удостоверяющего личность;

     5) данные семейного положения;

     6) фамилия, имя, отчество ребенка (детей);

     7)  данные  документа(-ов),  удостоверяющего(-их)  личность  ребенка

(детей);

     8)    данные  о  состоянии  моего  здоровья,  заболеваниях,  случаях

обращения за медицинской помощью:

     - сведения о постановке на диспансерный учет;

     -  сведения  о  медицинских  противопоказаниях  для  летнего отдыха,

трудоустройства и допуска к занятиям спортом;

     - сведения о наличии хронических заболеваний;

     -  сведения  о наличии психических заболеваний, а также отставания в

психическом    развитии,    связанного/не    связанного    с  психическим

расстройством;

     -    сведения   об  обращении  в  медицинские  организации  в  целях

исполнения  рекомендаций комиссий по делам несовершеннолетних и защите их

прав;

     -  информация о фактах обращения несовершеннолетних за консультацией

к врачу-наркологу;

     -  информация  о  постановке  на учет в медицинских организациях как

лиц,  употребляющих наркотические, психотропные, одурманивающие вещества,

алкогольную и спиртосодержащую продукцию;

     -  сведения  о  наличии  инвалидности  (группа,  дата  установления,

заболевание);

     -   сведения  о  социально  значимых  заболеваниях  и  заболеваниях,

представляющих    опасность    для   окружающих,  согласно  постановлению

Правительства  Российской  Федерации  от  01  декабря  2004  года  N 715.

Обработка  вышеуказанных  сведений  осуществляется лицом, профессионально

занимающимся  мед