Приложение N 3. Анкета для проведения опроса застрахованных лиц, получивших медицинскую помощь участкового врача в медицинской организации, участвующей в реализации и тиражировании проекта

Приложение N 3

АНКЕТА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПРОСА ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ, ПОЛУЧИВШИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ УЧАСТКОВОГО ВРАЧА В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, УЧАСТВУЮЩЕЙ В РЕАЛИЗАЦИИ И ТИРАЖИРОВАНИИ ПРОЕКТА

ФОРМА, ЗАПОЛНЯЕМАЯ ИНТЕРВЬЮЕРОМ*

1.	ИНТЕРВЬЮЕР (или ответственный за раздачу анкеты)	Ф.И.О. ___________________________________________ ________
2.	РЕСПОНДЕНТ**	ИМЯ ___________________________________________ _________
3.	Контактный ТЕЛЕФОН респондента	Укажите, пожалуйста, любой контактный телефон, исключительно в целях выборочной проверки работы интервьюеров ТЕЛ.:
4.	РЕГИОН (субъект Федерации)	___________________________________________ _________
5.	Муниципальный район/городской округ	___________________________________________ _________

______________________________

* Пункты 2 и 3 формы заполняются в случае, когда по его желанию респондент указывает свои данные и контактный телефон для осуществления проверки работы интервьюеров.

** Респондент, указавший свое имя и контактный телефон, выражает этим свое согласие на обработку интервьюером своих персональных данных (совершение любых действий с использованием средств автоматизации или без, в том числе сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, блокирование, удаление, уничтожение) в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 152-ФЗ "О персональных данных".

АНКЕТА

Медицинская организация (наименование) __________________________________

Статус участия в проекте (пилот/тираж): _________________________________

Дата заполнения: _____________________

Форма опроса (телефонный/в медицинской организации - нужное подчеркнуть)

1.	Возраст	18-39 лет
		40-59 лет
		60 лет и старше
2.	Пол	мужской
		женский
3.	Насколько Вы удовлетворены временем ожидания приема у кабинета участкового врача (соответствие фактического времени приема времени записи)?	Удовлетворен(а)
		Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
		Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
		Не удовлетворен(а)
		Затрудняюсь ответить
4.	Насколько Вы удовлетворены отношением к Вам участкового врача во время приема?	Удовлетворен(а)
		Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
		Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
		Не удовлетворен(а)
		Затрудняюсь ответить
5.	Насколько Вы удовлетворены результатом обращения к участковому врачу в целом?	Удовлетворен(а)
		Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
		Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
		Не удовлетворен(а)
		Затрудняюсь ответить
6.	Насколько Вы удовлетворены организацией прохождения диспансеризации?	Удовлетворен(а)
		Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
		Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
		Не удовлетворен(а)
		Затрудняюсь ответить

Благодарим Вас за участие в опросе!