Приложение 3. Форма акта по результатам проведения контрольного мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом

Приложение 3
к постановлению
Администрации города Костромы
от 22 октября 2021 г. N 1866

                              Форма

             акта по результатам проведения контрольного                

        мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом

             Управление архитектуры и градостроительства

                  Администрации города Костромы

       (наименование органа муниципального земельного контроля)

                 МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ЗЕМЕЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ

                               АКТ

          ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЬНОГО МЕРОПРИЯТИЯ

         БЕЗ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ С КОНТРОЛИРУЕМЫМ ЛИЦОМ N __________

_________________________                     "___" _____________ 20__ г.

   (место составления)

    На основании  задания  на  проведение  контрольного  мероприятия  без

взаимодействия с контролируемым лицом от "___" ________________ N _______

в период с "___" ____________ 20___ года по "___" ____________ 20___ года

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должностного

     лица (должностных лиц), проводившего(их) контрольное мероприятие

                         без взаимодействия)

проведено контрольное мероприятие без взаимодействия: ___________________

_________________________________________________________________________

  (указывается вид мероприятия: наблюдение за соблюдением обязательных

                требований или выездное обследование)

по адресу: ______________________________________________________________

              (указывается местонахождение объекта земельных отношений)

    В ходе контрольного  мероприятия без взаимодействия с  контролируемым

лицом установлено: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются сведения о результатах контрольного мероприятия)

    Прилагаемые к акту документы: _______________________________________

________________________________________________________________________.

_____________________________   _________ _______________________________

(должность лица, проводившего   (подпись)            (Ф.И.О.)

   контрольное мероприятие)

_____________________________   _________ _______________________________

(должность лица, проводившего   (подпись)            (Ф.И.О.)

   контрольное мероприятие)