Приложение N 4. Подтверждение факта завершения возведения на 21 ноября 2016 г. фундамента объекта капитального строительства

Приложение N 4
к Порядку подтверждения
факта завершения возведения на
21 ноября 2016 года фундамента
объекта капитального строительства,
строительство, реконструкция которого
начаты на основании уведомления о
начале выполнения строительных работ,
декларации о начале выполнения
строительных работ, разрешения на
выполнение строительных работ,
выданных или зарегистрированных до
вступления в силу Федерального конституционного
закона от 21 марта 2014 года N 6-ФКЗ "О
принятии в Российскую Федерацию Республики
Крым и образовании в составе Российской
Федерации новых субъектов - Республики
Крым и города федерального значения Севастополя"
государственными и иными официальными
органами Украины, утвержденному приказом
Управления государственного строительного
надзора и экспертизы города Севастополя
от 26 октября 2021 г. N 79-од

    Бланк Управления государственного строительного надзора

                 и экспертизы города Севастополя

Экземпляр _________ Утверждено

                                         от _______________________

                                         N ________________________

                                         __________________________

                                         (руководитель (заместитель

                                                руководителя)

                          Подтверждение

       факта завершения возведения на 21 ноября 2016 года

          фундамента объекта капитального строительства

____________________                      "__" ____________20__г.

(место составления)

Настоящее Подтверждение факта завершения возведения на 21  ноября

2016 года фундамента объекта капитального строительства выдано

__________________________________________________________________

      (наименование застройщика или технического заказчика,

__________________________________________________________________

       ОГРН, ИНН, место нахождения - для юридических лиц;

__________________________________________________________________

  фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства,

__________________________________________________________________

     ОГРНИП, ИНН - для индивидуальных предпринимателей;

__________________________________________________________________

 фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные, адрес

             места жительства - для физических лиц)

__________________________________________________________________

дата начала и дата завершения возведения фундамента объекта

капитального строительства_________________________________________

                            (дата начала и дата завершения работ)

и подтверждает, что завершено возведение на 21 ноября 2016 года

фундамента объекта капитального строительства

__________________________________________________________________

       (наименование объекта капитального строительства в

            соответствии с разрешительным документом)

строительство   (реконструкция)   которого      осуществляется на

основании документов, предусмотренных подпунктами 1  -  3  пункта

1.2 Положения об особенностях регулирования отношений  в  области

градостроительной деятельности на территории города  федерального

значения Севастополя _____________________________________________

__________________________________________________________________

  (наименование и реквизиты разрешительного документа, дающего

  право осуществлять строительство или реконструкцию, из числа

    документов, предусмотренных подпунктами 1 - 3 пункта 1.2

   Положения об особенностях регулирования отношений в области

градостроительной деятельности на территории города федерального

                      значения Севастополя)

Основанием для выдачи настоящего Подтверждения  факта  завершения

возведения на 21 ноября 2016 года фундамента объекта капитального

строительства являются:

__________________________________________________________________

     (документы в соответствии с пунктами 2.3 - 2.5 Порядка

подтверждения факта завершения возведения на 21 ноября 2016 года

  фундамента объекта капитального строительства, строительство,

 реконструкция которого начаты на основании уведомления о начале

  выполнения строительных работ, декларации о начале выполнения

строительных работ, разрешения на выполнение строительных работ,

   выданных до вступления в силу Федерального конституционного

  закона от 21 марта 2014 года N 6-ФКЗ "О принятии в Российскую

  Федерацию Республики Крым и образовании в составе Российской

Федерации новых субъектов - Республики Крым и города федерального

   значения Севастополя" государственными и иными официальными

       органами Украины, утвержденного приказом Управления

   государственного строительного надзора и экспертизы города

  Севастополя от __________ N____; акт визуального обследования

   конструкций фундамента объекта капитального строительства)

_______________________  ___________   ________________________

      (должность)         (подпись)     (расшифровка подписи)

Экземпляр получил:

__________________________________________________________________

    (заполняется представителем застройщика или технического

           заказчика с указанием реквизитов документа

                      о представительстве)

_______________________  ___________   ________________________

      (должность)         (подпись)     (расшифровка подписи)