Определение СК по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 11 ноября 2021 г. N 308-ЭС21-5947 по делу N А32-20379/2020 Поскольку из установленных судами первой и апелляционной инстанций обстоятельств очевидно, что обществом оказаны услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, счета и реестры счетов не прошли формально-логический контроль в фонде, общество не обращалось с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, у общества отсутствовало право на истребование у страховой организации спорной суммы, судом округа допущены существенные нарушения норм материального права, обжалуемый судебный акт подлежит отмене с оставлением в силе акта суда апелляционной инстанции

Определение СК по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 11 ноября 2021 г. N 308-ЭС21-5947 по делу N А32-20379/2020

Резолютивная часть определения объявлена 03.11.2021.

Полный текст определения изготовлен 11.11.2021.

Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации в составе:

председательствующего судьи Тютина Д.В.

судей Першутова А.Г., Прониной М.В.

рассмотрела в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края на постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 27.02.2021 по делу N А32-20379/2020 Арбитражного суда Краснодарского края

по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Клиника Екатерининская Сочи" к обществу с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС" о взыскании 1 734 344 рублей 53 копеек в счет оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам,

с участием в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края.

В судебном заседании с использованием онлайн-связи приняли участие представители:

от общества с ограниченной ответственностью "Клиника Екатерининская Сочи" - Климан Ю.А.;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края - Мурадова Л.К.

В судебном заседании в Верховном Суде Российской Федерации приняли участие представители:

от общества с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС" - Андреева А.А., Герасимов С.И.

Заслушав доклад судьи Верховного Суда Российской Федерации Тютина Д.В., выслушав объяснения представителей участвующих в дел лиц, Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации

установила:

общество с ограниченной ответственностью "Клиника Екатерининская Сочи" (далее - общество) обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС" (далее - страховая организация) о взыскании 1 734 344 рублей 53 копеек в счет оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее - фонд).

Решением Арбитражного суда Краснодарского края от 09.07.2020 иск удовлетворен. Постановлением Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 25.10.2020 решение суда первой инстанции отменено, в иске отказано. Арбитражный суд Северо-Кавказского округа постановлением от 27.02.2021 постановление суда апелляционной инстанции от 25.10.2020 отменил, оставил в силе решение Арбитражного суда Краснодарского края от 09.07.2020.

В кассационной жалобе, поступившей в Верховный Суд Российской Федерации, фонд просит отменить постановление суда округа, считая его незаконным и необоснованным.

Определением судьи Верховного Суда Российской Федерации от 18.05.2021 N 308-ЭС21-5947 в передаче дела в Судебную коллегию по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации отказано.

Определением заместителя Председателя Верховного Суда Российской Федерации от 30.09.2021 N 308-ЭС21-5947 определение судьи Верховного Суда Российской Федерации от 18.05.2021 N 308-ЭС21-5947 отменено, кассационная жалоба фонда с делом передана для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации.

Основаниями для отмены или изменения судебных актов в порядке кассационного производства в Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации являются существенные нарушения норм материального права и (или) норм процессуального права, которые повлияли на исход дела и без устранения которых невозможны восстановление и защита нарушенных прав, свобод, законных интересов в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, а также защита охраняемых законом публичных интересов (часть 1 статьи 291.11 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, далее также - АПК РФ).

Изучив материалы дела, проверив в соответствии с положениями статьи 291.14 АПК РФ законность обжалуемого судебного акта, Судебная коллегия приходит к следующим выводам.

Как следует из судебных актов и материалов дела, между обществом и страховой организацией заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 19.07.2018 N 281 (далее - договор), по условиям которого общество обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 5.6 договора общество обязано предоставлять страховой организации в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В свою очередь согласно пункту 4.1 договора страховая организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по Территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - комиссия), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления средств полученных от территориального фонда обязательного медицинского страхования до 23 числа каждого месяца включительно.

Решением комиссии обществу на 2019 год были выделены объемы оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях на общую сумму 8 миллионов рублей, в количестве 2678 посещений с профилактическими и иными целями.

Впоследствии на основании писем общества объемы оказания амбулаторной медицинской помощи комиссией были откорректированы и согласно протоколу от 24.05.2019 N 6 дополнительно выделено свыше 16,5 миллионов рублей, а также на стационар 24 миллиона рублей.

В связи с неосвоением объемов оказанной медицинской помощи и на основании ходатайства общества, комиссией было принято решение об уменьшении финансирования на 24 миллиона рублей, которые были распределены между другим медицинскими организациями Краснодарского края для реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

С марта по июль 2019 года общество оказало медицинскую помощь сверх установленных объемов на общую сумму 1 734 344 рубля 53 копейки, в связи с возросшей потребностью проведения диагностики застрахованных с подозрениями на злокачественные образования и оказания медицинской помощи онкологическим больным, связанной с реализацией федерального проекта "Борьба с онкологическими заболеваниями".

В январе-феврале 2020 года общество направило страховой организации дополнительные счета и реестры счетов на сумму 1 734 344 рубля 53 копейки за оказанные застрахованным лицам медицинские услуги.

Спорные счета были возвращены по причине превышения объемов медицинской помощи, установленных комиссией, и нарушения сроков предоставления счетов.

Общество в адрес страховой организации направило претензию с требованием оплатить счета, которая оставлена без удовлетворения, что послужило основанием для обращения в суд с иском.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции, учитывая, в том числе, положения Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок N 36), исходил из того, что оказанные обществом медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере; страховой организацией факт оказания услуг и размер долга не оспорен.

Суд апелляционной инстанции, отменяя решение суда первой инстанции и отказывая обществу в иске, исходил из тех же норм права, но учитывал то, что обществом оказаны услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии; счета и реестры счетов на спорную сумму выставлены обществом к оплате в январе-феврале 2020 года и не прошли формально-логический контроль в фонде; общество не обращалось с предложением о перераспределении неиспользованных по стационару объемов медицинской помощи на объем поликлинической (амбулаторной) помощи в размере неоплаченных счетов.

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа постановление суда апелляционной инстанции отменил и поддержал выводы суда первой инстанции.

Вместе с тем суд округа не учел следующее.

В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности территориального фонда по осуществлению контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункт 4 части 4 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

На основании части 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В Определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569 отмечается, что пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку N 36 относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Соответственно, поскольку, как это следует из установленных судами первой и апелляционной инстанций обстоятельств, обществом оказаны услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии; счета и реестры счетов на спорную сумму не прошли формально-логический контроль в фонде; общество не обращалось с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, у общества отсутствовало право на истребование у страховой организации спорной суммы.

В связи с тем, что судом округа допущены существенные нарушения норм материального права, которые повлияли на исход дела и без устранения которых невозможны восстановление и защита нарушенных прав и законных интересов, учитывая отсутствие необходимости установления иных фактических обстоятельств, имеющих значение для дела, обжалуемый судебный акт подлежит отмене согласно пункту 5 части 1 статьи 291.14 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации с оставлением в силе акта суда апелляционной инстанции.

Руководствуясь статьями 176, 291.11-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации

определила:

постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 27.02.2021 по делу N А32-20379/2020 Арбитражного суда Краснодарского края отменить.

Постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 25.10.2020 по указанному делу оставить в силе.

Председательствующий судья

Д.В. Тютин

Судья

А.Г. Першутов

Судья

М.В. Пронина