Постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 27 февраля 2021 г. N Ф08-12477/20 по делу N А32-20379/2020

г. Краснодар

27 февраля 2021 г.

Дело N А32-20379/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 24 февраля 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 27 февраля 2021 года.

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Кухаря В.Ф., судей Бабаевой О.В. и Трифоновой Л.А., при участии в судебном заседании от истца - общества с ограниченной ответственностью "Клиника Екатерининская Сочи" (ИНН 2311251297, ОГРН 1172375107893) - Климана Ю.А. (доверенность от 17.11.2020), от ответчика - общества с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС" (ИНН 7106060429, ОГРН 1047100775963) - Фетисовой Ю.С. (доверенность от 10.12.2020), от третьего лица - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края (ИНН 2310021886, ОГРН 1022301607393) - Мурадовой Л.К. (доверенность от 25.12.2020), рассмотрев кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Клиника Екатерининская Сочи" на постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 25.10.2020 по делу N А32-20379/2020, установил следующее.

ООО "Клиника Екатерининская Сочи" (далее - общество, клиника) обратилось в Арбитражный суд Краснодарского края с иском к ООО "АльфаСтрахование-ОМС" (далее - компания) о взыскании 1 734 344 рублей 53 копеек в счет оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее - фонд).

Решением от 09.07.2020 иск удовлетворен.

Постановлением апелляционного суда от 25.10.2020 решение от 09.07.2020 отменено, в иске отказано.

В кассационной жалобе общество просит отменить постановление и оставить в силе решение. По мнению заявителя, суд апелляционной инстанции неправильно применил нормы материального права. В связи с возросшей потребностью оказания помощи онкобольным клиникой допущены превышения объемов услуг, оказанных в условиях амбулатории. Счета на спорную сумму возвращены в связи с превышением объемов и нарушения срока их выставления. Однако сроки подачи реестров счетов в системе взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС) не являются пресекательными. В соответствии со сложившейся судебной практикой законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг.

В отзывах на кассационную жалобу компания и фонд отклонили ее доводы.

Изучив материалы дела и выслушав пояснения названных представителей, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа считает кассационную жалобу подлежащей удовлетворению по следующим основаниям.

Как видно из материалов дела, общество (медицинская организация, МО) и компания (страховая медицинская организация, СМО) заключили типовой договор от 19.07.2018 N 281 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. По условиям заключенного договора (пункт 4.1) СМО обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления средств на расчетный счет МО на основании предъявленных им счетов и реестров счетов, до 23 числа каждого месяца включительно. Расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется СМО на основании предъявленных МО счетов и реестров счетов. В порядке, установленном пунктами 4.1 и 4.2 договора, СМО до последнего числа каждого месяца включительно должна перечислять МО аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от медицинской организации, и произвести окончательный расчет до 23 числа каждого месяца включительно (режим оплаты "аванс - окончательный платеж").

Решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (протокол от 25.12.2018 N 13) определены объемы предоставления медицинской помощи медицинским организациям на 2019 год, в том числе обществу - оказание медицинской помощи застрахованным в амбулаторных условиях на общую сумму 8 млн рублей, в количестве 2678 посещений с профилактическими и иными целями.

В иске указано, что в связи с возросшей потребностью проведения диагностики застрахованных с подозрениями на злокачественные образования и оказания медицинской помощи онкологическим больным, связанной с реализацией федерального проекта "Борьба с онкологическими заболеваниями", а также длительным процессом разработки территориальным фондом расчетов и обоснований по объемам медицинской помощи, с марта по июль 2019 года общество оказывало медицинскую помощь сверх установленных объемов на общую сумму 1 734 344 рубля 53 копейки. В соответствии со сложившейся практикой выставление счетов в полном объеме оказанной медицинской помощи в случае превышения запланированного объема невозможно, поскольку такие счета информационной системой отклоняются.

С учетом этой практики истец своевременно направил в СМО счета за март - июль 2019 года, которые сформированы в рамках объемов предоставления медицинской помощи застрахованным.

В январе 2020 года общество направило компании дополнительные счета и реестры счетов на сумму 1 734 344 рубля 53 копейки за оказанные застрахованным лицам медицинские услуги.

Спорные счета были возвращены по причине превышения объемов медицинской помощи, установленных комиссией по разработке территориальной программы ОМС, и нарушения сроков предоставления счетов, поэтому не оплачены.

Общество в адрес компании направило претензия от 27.02.2020 N 65 с требованием оплатить счета, которая оставлена без удовлетворения, что послужило основанием для обращения в суд с иском.

Суд первой инстанции удовлетворил иск, указав, что оказанные обществом медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере; компанией факт оказания услуг и размер долга не оспорен.

Апелляционный суд, отменяя решение и отказывая в иске, исходил из следующего. Услуги оказаны истцом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС; счета и реестры счетов на спорную сумму за март - июль 2019 года выставлены обществом к оплате в феврале 2020 года (т. е. по истечении 6 - 10 месяцев) и не прошли формально-логический контроль в фонде; в конце 2019 года истец информировал Комиссию о неосвоении утвержденных объемов, в связи с чем сумма финансирования была уменьшена; клиника не обращалась с предложением о перераспределении неиспользованных по стационару объемов медицинской помощи на объем поликлинической (амбулаторной) помощи в размере неоплаченных счетов; данные обстоятельства свидетельствуют о недобросовестности истца, поэтому требование о взыскании спорной суммы не подлежит удовлетворению.

Однако апелляционный суд не учел следующего.

Исходя из пункта 7 статьи 14, статьи 37 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере ОМС реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении ОМС, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В силу пункта 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных данным Законом.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона N 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации. Территориальная программа ОМС формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона N 326-ФЗ). При этом территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

В пункте 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ (в редакции, действующей в спорный период) предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона N 326-ФЗ).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС и перечнем территориальной программы ОМС.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказами Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н и Министерства здравоохранения России от 28.02.2011 N 108н, действовавших в спорный период.

Из статьи 38 Закона N 326-ФЗ следует, что территориальный фонд при обращении страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой организации принимает решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям, последняя должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой ОМС, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Согласно правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу ОМС, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией.

В данном случае клинике отказано в оплате услуг по тому основанию, что услуги оказаны с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии, а также нарушением сроков направления счетов и реестра счетов. Приведенные апелляционным судом в постановлении аргументы с учетом правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации не могут повлиять на обязанность по оплате спорных услуг. При этом апелляционный суд не установил обстоятельств, указанных высшей судебной инстанцией и позволяющих освободить СМО от оплаты оказанных услуг. Само по себе нарушение клиникой процедуры выставления счетов не является достаточным основанием для отказа во взыскании спорной суммы. Выводы апелляционного суда о неподтвержденности материалами дела факта оказания медицинских услуг на заявленную сумму, а также невозможности проверки и контроля объема спорных услуг сделаны без учета того, что по запросу суда первой инстанции истец представил первичную документацию по этим услугам, однако ответчик от проверки документов или проведения судебной экспертизы отказался. Выводы апелляционного суда о недобросовестности истца со ссылкой на то, что по заявлению клиники в связи с неосвоением части объемов размер финансирования был уменьшен, не обоснованы, поскольку с учетом целевого характера денежных средств в данном случае превышение объемов касалось медицинской помощи в амбулаторных условиях, в то время как истец просил уменьшить объем в части медпомощи в условиях стационара.

При таких обстоятельствах у суда апелляционной инстанции отсутствовали достаточные правовые основания для отказа в удовлетворении иска.

В связи с этим постановление апелляционного суда подлежат отмене, решение суда первой инстанции - оставлению в силе.

Руководствуясь статьями 110, 286 - 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 25.10.2020 по делу N А32-20379/2020 отменить, решение Арбитражного суда Краснодарского края от 09.07.2020 по тому же делу оставить в силе.

Взыскать с ООО "АльфаСтрахование-ОМС" (ИНН 7106060429, ОГРН 1047100775963) в пользу ООО "Клиника Екатерининская Сочи" (ИНН 2311251297, ОГРН 1172375107893) 3000 рублей расходов по уплате госпошлины по кассационной жалобе.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий

В.Ф. Кухарь

Судьи

О.В. Бабаева Л.А. Трифонова