Приложение. Согласие заявителя или его представителя на обработку персональных данных

Приложение
к заявлению

Согласие
заявителя или его представителя на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (без сокращений) заявителя)

проживающий (ая) по адресу_________________________________________,

                           (адрес регистрации по месту жительства)

паспорт серия _______, номер ___________, выданный _________________

_________________________________________________, _________________

               (кем выдан)                           (дата выдачи)

в лице представителя   субъекта   персональных   данных (заполняется

в случае получения согласия от представителя  субъекта  персональных

данных) ___________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (без сокращений)

                          представителя заявителя)

проживающий (ая) по адресу ________________________________________,

                            (адрес регистрации по месту жительства)

паспорт серия _______, номер ___________, выданный _________________

_________________________________________________, _________________

               (кем выдан)                           (дата выдачи)

действующий от имени субъекта   персональных данных   на   основании

___________________________________________________________________.

            (реквизиты доверенности или иного документа,

               подтверждающего полномочия представителя)

в соответствии с  Федеральным   законом   от   27.07.2006   N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие:

Комитету  имущественных  отношений  Администрации городского  округа

Сызрань,  Комиссии  по  подтверждению  факта создания  на  земельном

участке жилого дома до вступления в силу Закона СССР от 6 марта 1990

года N 1305-1   "О   собственности в СССР",   а   также фактического

пользования заявителем (заявителями)   земельным участком   (далее -

Комиссия), находящимся по адресу: _________________________________,

на обработку персональных данных заявителя (представителя заявителя),

а именно: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения,

адрес регистрации по  месту  жительства,  почтовый  адрес,  сведения

о документах (паспорт и др.), серия, номер, дата выдачи, кем выданы,

а также иные сведения, необходимые для получения заключения Комиссии,

содержащиеся в заявлении и представленных документах.

Обработка  вышеуказанных персональных   данных будет  осуществляться

с использованием, а также без использования  средств  автоматизации,

включая   сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,   уточнение

(обновление, изменение), получение от третьих лиц, уничтожение.

Цель обработки персональных данных: получение заключения Комиссии.

Согласие вступает в силу  со дня его подписания   и   действует   до

истечения сроков хранения соответствующей информации или документов,

содержащих   указанную   информацию,   определяемых  в  соответствии

с законодательством Российской Федерации.

Согласие может быть отозвано мною в любое время на  основании  моего

письменного заявления.

______________ ____________________________" ______________ 20___ г.

   (подпись)            (Ф.И.О.)                 (дата)