Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
Губернатора области
от 23.11.2021 N 216

"Приложение 1
к Заявлению
о переоформлении лицензии

          Перечень заявляемых/прекращаемых работ (услуг),

              составляющих медицинскую деятельность

           (отдельно для каждого обособленного объекта)

По адресу места осуществления медицинской деятельности: _________________

_________________________________________________________________________

Работы (услуги)*, составляющие медицинскую деятельность	Виды медицинской помощи	Условия оказания медицинской помощи	Примечание

________________________________________________   ______________________

 (наименование должности и Ф.И.О. руководителя           (подпись)

юридического лица или иного лица, имеющего право

  действовать от имени этого юридического лица/

      Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

М. П. (при ее наличии)

------------------------------

* Работы (услуги), составляющие медицинскую  деятельность,  указываются в

соответствии    с     классификатором,     утвержденным     Министерством

здравоохранения Российской Федерации."