Приложение N 4. Разрешение на размещение временного нестационарного аттракциона

Приложение N 4
к Порядку

Бланк уполномоченного органа            _________________________________

                                                  (наименование)

                                        _________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя ИП/наименование

                                                юридического лица)

                                        почтовый адрес: _________________

                                        _________________________________

Разрешение
N __ на размещение временного нестационарного аттракциона

     Настоящее разрешение выдано:

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                                    ИНН)

в том, что

_________________________________________________________________________

                            (тип аттракциона)

подлежит размещению на территории общего пользования, предназначенной для

размещения   временных    нестационарных    аттракционов,    определенной

постановлением администрации ЗАТО г. Североморск от "_" _____ 202__ N __:

_________________________________________________________________________

                       (наименование территории)

с периодом размещения: с "__" ________ 202__ г. по "__" ___ 202__ г.

     Основание  выдачи  разрешения:  постановление     администрации ЗАТО

г. Североморск от "____" ________ 20__ г. N ___

     Примечание:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________   _________    _________________________

    (Должность руководителя,        (подпись)        (И.О. Фамилия)

     уполномоченного органа)

            МП.

"__" ________ 202__ г.