Приложение 4. Заявка на предоставление субсидии на приобретение основных средств

Приложение 4
к Порядку определения объема и
условий предоставления субсидий на
иные цели областным государственным
бюджетным и областным государственным
автономным учреждениям Тамбовской области,
в отношении которых управление здравоохранения
области осуществляет функции и полномочия учредителя

На бланке учреждения

                                               Управление здравоохранения

                                                   Тамбовской области

                                  Заявка                                 

       на предоставление субсидии на приобретение основных средств       

     _________________________________ просит Вас рассмотреть возможность

        (наименование  учреждения)

выделения средств субсидии на ___________________________________________

                                        (наименование субсидии)

в объеме, _______________________________________________________ в т.ч.:

                                 (рублей)

     по _____________ КОСГУ - _____________ рублей,

            (код)                (сумма)

     по _____________ КОСГУ - _____________ рублей,

            (код)                (сумма)

     по _____________ КОСГУ - _____________ рублей,

            (код)                (сумма)

     Потребность на приобретение основных средств

N п/п

Наименование основного средства

Количество

Структурное подразделение, адрес

Готовность помещения для установки основного средства (ДА/НЕТ)

Норматив не правовой акт

Коммерческие предложения, руб. за ед.

Расчетная стоимость

Коммерческое предложение N 1

Коммерческое предложение N 2

Коммерческое предложение N 3

Цена за единицу, руб.

Цена с учетом количества, руб.

Стоимость основного средства

Основание (номер ВХ письма)

Стоимость основного средства

Основание (номер ВХ письма)

Стоимость основного средства

Основание (номер ВХ письма)

     *  Заявка должна быть составлена в соответствии с порядками оказания

медицинской  помощи,  утвержденными  федеральным  органом  исполнительной

власти в области здравоохранения в установленном порядке.

     Приложения: 1) медико-экономическое обоснование;

                 2) финансово-экономическое обоснование;

                 3) формирование начальной (максимальной) цены контракта,

коммерческие предложения под каждый вид основного средства.

  Руководитель  государственного

учреждения здравоохранения области  ___________/_________________________

                                     (подпись)    (расшифровка подписи)

Исполнитель

_________________________________________________________________________

           (должность, расшифровка подписи,  подпись, телефон)