Приложение N 5. Заявление на возврат денежных средств

Приложение N 5
к Порядку выдвижения, внесения,
обсуждения и рассмотрения инициативных
проектов в муниципальном
образовании Кольчугинский район

                                    _____________________________________

                                    (наименование администратора доходов)

                                   от ___________________________________

                                           (Ф.И.О. физического лица)

                                   Паспорт: серия ________N _____________

                                   Кем выдан ____________________________

                                   Когда выдан __________________________

                                   ИНН (при наличии) ____________________

                                   Почтовый адрес _______________________

                                   Индекс _______________________________

                                   Контактный телефон ___________________

                                  Заявление

                        от "__" _______ 20____ г.

                         на возврат денежных средств

     Прошу вернуть перечисленный   в    бюджет    Кольчугинского   района

инициативный платеж на реализацию проекта _______________________________

(указывается наименование инициативного проекта),   уплаченный  платежным

поручением от ______ N____ на КБК _______________________ (код КБК) ОКТМО

________________ (код ОКТМО) в сумме __________________________ (цифрами)

рублей __________ копеек ________________________________________________

(прописью) в связи с ____________________________________________________

(причина возврата).

     Полагающуюся к возврату сумму прошу перечислить на  банковский  счет

по следующим реквизитам:

     Ф.И.О. владельца счета: ____________________________________________

     Р/с: _______________________________________________________________

     Наименование банка: ________________________________________________

     БИК банка: _________________________________________________________

     К/с банка: _________________________________________________________

     Приложение: копия платежного поручения на  перечисление   средств  в

бюджет на ____________ л.

                                      _________________/________________/

                                            (подпись)        (Ф.И.О.)