Приложение N 4. Заявление на возврат денежных средств

Приложение N 4
к Порядку выдвижения, внесения,
обсуждения и рассмотрения инициативных
проектов в муниципальном
образовании Кольчугинский район

                                    _____________________________________

                                    (наименование администратора доходов)

                                   от ___________________________________

                                   ИНН/КПП ______________________________

                                   Почтовый адрес _______________________

                                   Индекс _______________________________

                                   Контактный телефон ___________________

                              Заявление

                     от "__" _______ 20____ г.

                    на возврат денежных средств

     Прошу вернуть  перечисленный   в   бюджет    Кольчугинского   района

инициативный платеж на реализацию проекта _______________________________

(указывается наименование инициативного проекта),   уплаченный  платежным

поручением от ______ N____ на КБК _______________________ (код КБК) ОКТМО

________________ (код ОКТМО) в сумме ____________________________________

(цифрами) рублей ______________ копеек __________________________________

(прописью) в связи с ____________________________________________________

(причина возврата).

     Полагающуюся к возврату сумму прошу перечислить на  банковский  счет

по следующим реквизитам:

     Получатель _________________________________________________________

                                   (наименование организации)

     ИНН: __________________________КПП: ________________________________

     Р/с: _______________________________________________________________

     Наименование банка: ________________________________________________

     БИК банка: _________________________________________________________

     К/с банка: _________________________________________________________

     Приложение: копия платежного поручения на  перечисление   средств  в

бюджет на _________л.

Руководитель (заместитель руководителя) организации ___________/________/

                                                    (подпись)   (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер организации ___________________/________________/

                                    (подпись)          (Ф.И.О.)

МП (при наличии)