Приложение N 3. Формы бланков документов "Сертификат об отсутствии вич-инфекции" и "Врачебное заключение об отсутствии у заявителя (членов его семьи) заболеваний, заболевания наркоманией", "Медицинское заключение о наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации"

Приложение N 3
к приказу
от 21.06.2019 N 127-П/788

Формы бланков документов "Сертификат об отсутствии вич-инфекции" и "Врачебное заключение об отсутствии у заявителя (членов его семьи) заболеваний, заболевания наркоманией", "Медицинское заключение о наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации"

1. "Сертификат об отсутствии у заявителя (членов его семьи) ВИЧ-инфекции":

___________________________________ (Наименование медицинской организации) ___________________________________ (Адрес, телефон) Код ОГРН
СЕРТИФИКАТ N ___ CERTIFICATE об обследовании на антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) of test on antibodies to HIV Я/I am/ ___________________________________________________________ настоящим подтверждаю, что
фамилия врача/name of doctor			hereby certify that
_________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество пациента _________________________________________________________________ surname, name, patronymic of patient
______________________ дата рождения/date of birth		_______________________________ серия, N паспорта/др. документа, удостоверяющего личность/passport/other ID
______________________________________ гражданство (страна постоянного проживания)/citizenship (country of permanent residence)			______________________________ планируемый период пребывания в РФ/planned period of stay in the Russian Federation
был проверен/was tested on/ ________________________________________ дата исследования/date of research на наличие антител к ВИЧ с ОТРИЦАТЕЛЬНЫМ результатом/for the presence in his/her blood of antibodies to the human immunodeficiency virus and the result of the test was NEGATIVE/. ______________________________________________________________________ Наименование и серия использованного диагностикума/name and serial of used diagnostic Сертификат действителен 3 месяца со дня проведения исследования/The certificate is valid during 3 months since the carried out analyses date.
дата выдачи, М.П./delivery date, seal			подпись врача личная печать/Signature of doctor подпись пациента/Signature of patient
Корешок сертификата N ___ Ф.И.О. ____________________________________ Страна пребывания _________________________ Дата рождения _____________________________ Дата обследования __________________________ Дата выдачи сертификата ____________________ Подпись пациента __________________________

2. "Врачебное заключение об отсутствии у заявителя (членов его семьи) заболевания наркоманией" в соответствии с кодами МКБ-10 (Ф11-Ф19)

_________________________________ (Наименование медицинской организации) ___________________________________ (адрес, телефон) Код ОГРН
Ф.И.О., год рождения, проживающий(ая) по адресу: не болен(а) наркоманией.
Дата	Подпись врача (расшифровка подписи) Личная печать врача
Печать медицинской организации

3. "Медицинское заключение о наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации"

Наименование ответственной медицинской организации _____________________________________ Адрес _______________________________ Лицензия ____________________________						Код формы по ОКПДУ ____________ Код учреждения по ОКПО _________ Медицинская документация Форма N 001-ИЗ Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от "29" июня 2015 г. N 384н
Медицинское заключение N ___ о наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации от "___" __________ 20__ 1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________ 2. Дата рождения: число ___ месяц ________ год ___; место рождения _______ 3. Пол (мужской/женский) ________________________________________________ 4. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________ (N, серия, дата и место выдачи) 5. Место жительства (место пребывания, место фактического проживания) _________________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) субъект Российской Федерации ____________ район __________ город _____________ населенный пункт _______ улица _____________ дом ______ квартира ____ 6. Страна постоянного (преимущественного) проживания __________________________________________________________________________ 7. Сведения о планируемом периоде пребывания в Российской Федерации __________________________________________________________________________ 8. Заключение _____________________________________________________________ (наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний) Врач-фтизиатр
		Подпись				Ф.И.О.
"___" __________ 20__ г. (дата освидетельствования) М.П. Уполномоченное лицо медицинской организации
							Подпись				Ф.И.О.
"___" __________ 20__ г. (дата) М.П. 9. Заключение _____________________________________________________________ (наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний) Врач-дерматовенеролог
		Подпись				Ф.И.О.
"___" __________ 20__ г. (дата освидетельствования) М.П. Уполномоченное лицо медицинской организации
							Подпись				Ф.И.О.
"___" __________ 20__ г. (дата) М.П. 10. Заключение ____________________________________________________________ (наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний) Врач-инфекционист
		Подпись				Ф.И.О.
"___" __________ 20__ г. (дата освидетельствования) М.П. Уполномоченное лицо медицинской организации
							Подпись				Ф.И.О.
"___" __________ 20__ г. (дата) М.П. 11. Медицинское заключение: Выявлено наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа иностранным гражданам и лицам без гражданства в выдаче либо аннулировании разрешения на временное проживание, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации (нужное подчеркнуть) Уполномоченное лицо ответственной медицинской организации: __________________________________________________________________________ (Ф.И.О.)
____________________________				"___" __________ 20__ г.
(подпись) М.П.	(дата)