Приложение N 6. Акт выездного обследования

Приложение N 6
к постановлению
администрации городского
округа Кинешма
от 16.12.2021 N 1406-п

(Типовая форма акта

выездного обследования)

_____________________________________________________________________

(указывается наименование контрольного органа)

"___" ___________ 20__ г., час ______ мин. N ___________

_____________________________________________________________________

(место составления протокола)

Акт
выездного обследования

1. Выездное обследование проведено на основании задания _______________

_____________________________________________________________________

(указывается ссылка на задание уполномоченного должностного лица контрольного органа о проведении выездного обследования)

2. Выездное обследование проведено в рамках _____________________________________

(указывается вид муниципального контроля)

3. Выездное обследование проведено ______________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности должностных лиц контрольного органа, уполномоченных на проведение выездного обследования)

4. Выездное обследование проведено в отношении: _________________________________

_____________________________________________________________________________

(указывается объект контроля, в отношении которого проведено выездное обследование)

5. Выездное обследование проведено по адресу (местоположению):

_____________________________________________________________________________

(указывается адрес (местоположение) нахождения объекта контроля, в отношении которого было

проведено выездное обследование)

6. Контролируемые лица:

_____________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено выездное обследование)

7. Выездное обследование проведено в следующие сроки:

с "_____" ___________________ _________ г., час ______ мин. _______

по "_____" ___________________ _________ г.час ______ мин. _______

(указываются дата и время фактического начала выездного обследования, а также дата и время фактического окончания выездного обследования)

8. При проведении выездного обследования совершены следующие контрольные действия:

1) ...

_____________________________________________________________________

(указывается первое фактически совершенное контрольное действие:

осмотр; инструментальное обследование)

в следующие сроки:

с "___"___________ ____ г., ____ час. ____ мин.

по "___"___________ ____ г., ____ час. ____ мин.

по месту ...

_____________________________________________________________________

(указываются даты и места фактически совершенных контрольных (надзорных) действий)

по результатам которого составлен:

_____________________________________________________________________

(указываются даты составления и реквизиты протоколов и иных документов (в частности, протокол осмотра, протокол инструментального обследования), составленных по результатам проведения контрольных действий и прилагаемых к акту)

2) ...

_____________________________________________________________________

(указываются аналогичные сведения по второму и иным контрольным действиям)

9. По результатам выездного обследования установлено:

_____________________________________________________________________

(указываются выводы по результатам проведения выездного обследования: вывод об отсутствии нарушений обязательных требований/ вывод о выявлении нарушений обязательных требований (с указанием обязательного требования, нормативного правового акта и его структурной единицы, которым установлено нарушенное обязательное требование, сведений, являющихся доказательствами нарушения обязательного требования)

10. К настоящему акту прилагаются:

1) ...

_____________________________________________________________________

(указываются протоколы и иные документы (протокол осмотра, протокол инструментального обследования), составленные по результатам проведения контрольных действий (даты их составления и реквизиты), а также документы и иные материалы, являющиеся доказательствами нарушения обязательных требований)

_________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ (должность, фамилия, инициалы должностного лица, проводившего контрольное мероприятие)

_____________________ (подпись)