Приложение 10 изменено с 1 сентября 2024 г. - Приказ Минтранса России от 16 апреля 2024 г. N 128
Приложение N 10
к Порядку
(рекомендуемый образец)
(с изменениями от 16 апреля 2024 г.)
Штамп с наименованием
учреждения
НАПРАВЛЕНИЕ
в медицинскую организацию, ЦВЛЭК ГА
(на госпитализацию, консультацию, освидетельствование)
Фамилия__________________________________________________________________
Имя__________________ Отчество (при наличии)_____________________________
Год рождения_________________Должность___________________________________
Тип воздушного судна_____________________________________________________
Авиапредприятие__________________________________________________________
Домашний адрес___________________________________________________________
Медицинский эксперт - председатель_______________________________________
Направляется лично (медицинская документация)
_________________________________________________________________________
(куда)
Цель направления_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Медицинское заключение последнего освидетельствования ВЛЭК ГА
от "___"__________ ___г.
Приложение: 1. Личное дело в_______________экз. на_____________л.
2. Медицинские карты, книжки в количестве__________.
3. Выписки, консультативные листы и другая медицинская
документация в__________ экз. на___________л.
ЭКГ-пленки___________________________шт.
_________________________________________
Подпись медицинского эксперта - председателя_____________________________
(должность, фамилия, имя,
отчество (при наличии)
"___"_________________ ____г.
Данные консультации (решение о госпитализации)
Подпись__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
"___"_______________ ____г.