Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 10. Направление в ЦКБ ГА, ЦВЛЭК ГА (на госпитализацию, консультацию, освидетельствование) (рекомендуемый образец)

Приложение N 10
к Порядку
(рекомендуемый образец)

 

Штамп с наименованием
      учреждения

 

                                   НАПРАВЛЕНИЕ
                               в ЦКБ ГА, ЦВЛЭК ГА
                (на госпитализацию, консультацию, освидетельствование)

 

Фамилия__________________________________________________________________
Имя__________________ Отчество (при наличии)_____________________________
Год рождения_________________Должность___________________________________
Тип воздушного судна_____________________________________________________
Авиапредприятие__________________________________________________________
Домашний адрес___________________________________________________________
Медицинский эксперт - председатель_______________________________________
Направляется лично (медицинская документация)
_________________________________________________________________________
                                 (куда)
Цель направления_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Медицинское   заключение   последнего   освидетельствования   ВЛЭК     ГА
от "___"__________ ___г.

 

Приложение: 1. Личное дело в_______________экз. на_____________л.
            2. Медицинские карты, книжки в количестве__________.
            3. Выписки, консультативные листы и другая медицинская
            документация в__________ экз. на___________л.
            ЭКГ-пленки___________________________шт.
            _________________________________________

 

Подпись медицинского эксперта - председателя_____________________________
                                              (должность, фамилия, имя,
                                               отчество (при наличии)
"___"_________________ ____г.

 

Данные консультации (решение о госпитализации)

 

Подпись__________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
"___"_______________ ____г.