Приложение N 8
к Порядку
(рекомендуемый образец)
ЖУРНАЛ
ПРОТОКОЛОВ ВЛЭК ГА (ЦВЛЭК ГА)
Протокол заседания ВЛЭК ГА N___________ от "___"_______________ ____г.
Медицинский эксперт-председатель_____________ Члены__________________
N п/п |
Ф.И.О. |
Год рожд. |
Должность, место работы, общее летное время (час.) |
Повод для освидетельствования |
Жалобы, клинический диагноз |
Медицинское заключение, рекомендации |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
Медицинский эксперт - председатель ВЛЭК ГА (ЦВЛЭК ГА) __________(подпись)
Секретарь ВЛЭК ГА (ЦВЛЭК ГА) __________(подпись)
М.П.