Приложение N 12. Заключительный акт по результатам медицинского освидетельствования членов летного экипажа, диспетчеров УВД (рекомендуемый образец)

Приложение N 12
к Порядку
(рекомендуемый образец)

         СОГЛАСОВАНО                                   УТВЕРЖДАЮ

Руководитель авиапредприятия                     Председатель ВЛЭК ГА

____________________________                _____________________________

 "____"_______________ ___г.                  "____"_____________ ____г.

                          ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ АКТ

по результатам медицинского освидетельствования членов летного экипажа,

                            диспетчеров УВД

_________________________________________________________________________

авиапредприятия, организации гражданской авиации, проведенного ВЛЭК ГА

_________________________________________________________________________

       в период с "____"________________по "____"___________ ____г.

     1. Признаны негодными:

     N п/п               фамилия, имя,        Обладатель       Причины

                    отчество (при наличии)   свидетельства

     2. Нуждаются в лечении (оздоровлении) с последующим медицинским

     освидетельствованием ВЛЭК ГА:

     N п/п         фамилия, имя,        Обладатель    Рекомендации ВЛЭК

              отчество (при наличии)  свидетельства           ГА

     3. Подлежат лечению (оздоровлению):

     N п/п         фамилия, имя,        Обладатель    Рекомендации ВЛЭК

              отчество (при наличии)  свидетельства           ГА

Врач               ___________________________________________

                              (подпись, расшифровка)