Приложение N 9. Справка ВЛЭК ГА (ЦВЛЭК ГА) о медицинском освидетельствовании (рекомендуемый образец)

Приложение N 9
к Порядку
(рекомендуемый образец)

Штамп ВЛЭК ГА

                              Справка ВЛЭК ГА (ЦВЛЭК ГА)

                           о медицинском освидетельствовании

                                              N

Выдана___________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения)

в том, что ему (ей) отказано   в   выдаче медицинского заключения   из-за

несоответствия требованиям Порядка: пункт_______ , приложение N ________.

Рекомендации:

повторное  освидетельствование не рекомендовано,   рекомендовано    через

__________месяцев.

(ненужное вычеркнуть)

Отказ в выдаче медицинского заключения может быть опротестован в  порядке

установленном законодательством Российской Федерации.

Дата выдачи справки "    "_________________ ____г.

Медицинский эксперт - председатель

 ВЛЭК ГА (ЦВЛЭК ГА)               _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                                    подпись)

М.П.

Штамп ВЛЭК ГА                       В отдел кадров

                           (наименование авиапредприятия)

                                   Извещение N

                   об отказе в выдаче медицинского заключения

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), освидетельствуемого)

отказано   в выдаче   медицинского заключения о годности к летной работе,

диспетчером УВД, пилотом АОН из-за несоответствия требованиям Порядка.

число       месяц               год ______ г.

Медицинский эксперт - председатель ВЛЭК ГА_______________________________

                                              (подпись, расшифровка)

М.П.