Приложение N 7. Протокол опроса

Приложение N 7
к приказу
министерства природных ресурсов
и экологии Тульской области
от 21.12.2021 N 713-о

Министерство природных ресурсов

и экологии Тульской области

ул. Оборонная, д. 114-а, г. Тула, 300045, тел./ф. 37-72-29, е-mail: minecolog@tularegion.ru

Протокол опроса

"

"

20

г.

(дата составления)

(место составления)

Опрос начат

"

"

20

г. в "

" ч.

"

" мин.

Опрос окончен

"

"

20

г. в "

" ч.

"

" мин.

Должностным лицом:_________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица,

которое провело опрос)

на основании решения о проведении

(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

ОПРОСИЛ:

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица (представителя):

2. Дата и место рождения: _________________________________________________________

3. Адрес места регистрации и (или) жительства, телефон:

4. Место работы и должность:

Перед началом опроса контролируемому лицу (представителю) разъяснено, что опрос проводиться с целью уточнения информации, имеющей значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований.
Представитель контролируемого лица
		(фамилия, инициалы, должность)			(подпись)
По существу, контролируемое лицо (представитель) пояснил следующее:
Протокол прочитан
Замечания к протоколу

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Контролируемое лицо (представитель):

(подпись)		(фамилия, инициалы)

Должностное(ые) лицо(а), проводившее контрольное (надзорное) мероприятие:
(подпись)		(фамилия, инициалы)
(подпись)		(фамилия, инициалы)