Приказ Министерства здравоохранения Мурманской области от 20 декабря 2021 г. N 755 "О реализации постановления Правительства Мурманской области от 17.12.2021 N 951-ПП"

В целях реализации постановления Правительства Мурманской области от 17.12.2021 N 951-ПП "О социальной поддержке по обеспечению полноценным питанием в виде денежных выплат беременным женщинам, кормящим матерям, детям в возрасте до трех лет" приказываю:

1. Утвердить:

- форму согласия на передачу информации;

- форму справки из медицинской организации.

2. Руководителям медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения Мурманской области, осуществляющих диспансерное наблюдение за беременными женщинами и за детьми, организовать исполнение постановления Правительства Мурманской области от 17.12.2021 N 951-ПП "О социальной поддержке по обеспечению полноценным питанием в виде денежных выплат беременным женщинам, кормящим матерям, детям в возрасте до трех лет".

3. Рекомендовать руководителям ФГБУЗ "Центральная медико-санитарная часть N 120" Федерального медико-биологического агентства, ФГБУЗ "Медико-санитарная часть N 118 Федерального медико-биологического агентства", ФГБУЗ "Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова" Федерального медико-биологического агентства организовать исполнение постановления Правительства Мурманской области от 17.12.2021 N 951-ПП "О социальной поддержке по обеспечению полноценным питанием в виде денежных выплат беременным женщинам, кормящим матерям, детям в возрасте до трех лет" и использовать формы, утвержденные настоящим приказом.

Министр

Д.В. Панычев

Утверждена
приказом
Министерства здравоохранения
Мурманской области
от 20 декабря 2021 г. N 755

Форма

                               Руководителю

                               __________________________________________

                                 (наименование медицинской организации)

                               От _______________________________________

                               __________________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                               Дата рождения ____________________________

                               Место жительства _________________________

                               __________________________________________

                                (населенный пункт, улица, дом, квартира)

                               Данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                                (наименование документа, серия, номер,

                               __________________________________________

                                            дата выдачи, кем выдан)

                               Данные документа иного законного

                               представителя ребенка в возрасте

                               до трех лет*(1)

                               __________________________________________

                                (наименование документа, серия, номер,

                               __________________________________________

                                        дата выдачи, кем выдан)

                               Контактные данные

                               __________________________________________

                               (телефон, электронная почта)

Согласие
на передачу информации

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

даю согласие на передачу информации обо мне и моем  ребенке   (ребенке, в

отношении которого являюсь законным представителем)______________________

_____________________________________________________________________*(2)

в государственное областное учреждение, уполномоченное на  предоставление

мер  социальной  поддержки  населению,  в  соответствии  с   Положением о

предоставлении социальной поддержки по обеспечению полноценным питанием в

виде денежных выплат  беременным  женщинам,  кормящим  матерям,   детям в

возрасте  до  трех  лет,   утвержденного   постановлением   Правительства

Мурманской области от 17.12.2021 N 951-ПП.

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  согласен(на)  на  обработку,  обмен   и   хранение

персональных данных моих и  ребенка,  содержащихся  в  базах  медицинской

организации, государственного областного учреждения,  уполномоченного  на

предоставление   мер   социальной   поддержки    населению,    обладающих

необходимыми  сведениями  для  предоставления  социальной    поддержки по

обеспечению  полноценным  питанием  в  виде  денежных  выплат  беременным

женщинам, кормящим матерям, детям в возрасте до трех лет.

     В соответствии со  статьей  13  Федерального  закона  от  21.11.2011

N 323-ФЗ "Об основах охраны  здоровья  граждан  в  Российской  Федерации"

согласен(на) на предоставление медицинскими организациями государственным

областным учреждениям, уполномоченным на  предоставление  мер  социальной

поддержки населению, касающихся меня  и  ребенка  сведений,  составляющих

врачебную  тайну,  необходимых  для  принятия  решения  о  предоставлении

социальной поддержки по обеспечению полноценным питанием в виде  денежных

выплат беременным женщинам, кормящим матерям, детям в  возрасте  до  трех

лет.

"___" ___________ 20__ года                ______________________________

                                                    (подпись)

^*(1) данные документа не указываются, если согласие дается одним из родителей ребенка

*(2) указать фамилию, имя отчество, дату рождения ребенка (детей), не заполняется если согласие дает беременная женщина

Утверждена
приказом
Министерства здравоохранения
Мурманской области
от 20 декабря 2021 г. N 755

Форма*(3)

           _____________________________________________

           (наименование, адрес медицинской организации)

Справка N _______ от ___________

     Дана ___________________________________________________, в том, что

        (Ф.И.О. лица, давшего согласие на передачу информации)

состоит на учете в медицинской организации с ____________ как  беременная

женщина со сроком беременности не менее семи недель, ей _________________

установлены медицинские показания к назначению дополнительного питания;

состоит  на  учете  в  медицинской  организации  как  кормящая   мать, ей

__________________________ установлены медицинские показания к назначению

дополнительного питания;

ребенок ________________________________________________________________,

               (указывается ФИО ребенка и дата его рождения)

рожденный(ая) ___.___ 20__, состоит на учете  в  медицинской организации,

ему (ей) _____________________________ установлены  медицинские показания

к назначению дополнительного питания.

     Справка дана для предъявления в государственное областное учреждение

социальной  поддержки  населения   в   целях   реализации   постановления

Правительства Мурманской области от  17.12.2021  N 951-ПП  "О  социальной

поддержке по обеспечению полноценным  питанием  в  виде  денежных  выплат

беременным женщинам, кормящим матерям, детям в возрасте до трех лет".

__________________________________   _________   ________________________

(должность лица, осуществляющего     (подпись)     (расшифровка подписи)

   диспансерное наблюдение за

беременной женщиной, либо ребенком)

(печать медицинской организации)

*(3) Справки регистрируются в журналах выдачи справок, которые могут вестись в электронном виде (журналы на бумажном носителе нумеруются, прошиваются и скрепляются печатью медицинской организации). В справке: подчеркиваются категории, выделенные жирным шрифтом, к которым относится лицо, давшего согласие на передачу информации (беременная женщина, кормящая мать, имеющее ребенка), указывается либо дата установления медицинских показаний, либо указывается "не установлены"; в пустых строках, не отнесенных к лицу, давшему согласие на передачу информации, ставятся прочерки.