Приложение N 1. Протокол опроса

Приложение N 1
к приказу Комитета по ветеринарии
Республики Дагестан
от 23.12.2021 года N 20-145/21

_____________________________	________________________
Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код*

Комитет по ветеринарии Республики Дагестан
Протокол опроса
N ____________

___________________                            "___" ____________ 20__ г.

(место составления)                                     (дата)

Опрос начат в ___ ч. ___ мин.

Опрос окончен в ___ ч. ___ мин.

(должность, наименование уполномоченного органа, фамилия, имя отчество (при наличии) должностного лица, составившего протокол

в помещении/на территории

(адрес места расположения помещения/территории)

В соответствии со статьей 78 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации", п. 83 Положения о региональном государственном контроле (надзоре) в области обращения с животными на территории Республики Дагестан, утвержденного постановлением Правительства от 30 сентября 2021 г. N 252, на основании решения о проведении ____________________________ от "___" ____________ 20__ г. N

(вид контрольно-надзорного мероприятия, дата, номер решения)

ОПРОСИЛ:

1. В качестве ___________________________________________________________

              (контролируемого лица, представителя контролируемого лица,

                   иного(ых) лица (лиц), располагающих информацией)

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Место рождения _______________________________________________________

4. Адрес места регистрации и (или) жительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Телефон ______________________________________________________________

6. Иная информация ______________________________________________________

Перед началом опроса контролируемому лицу (представителю  контролируемого

лица) ___________________________________________________________________

                           (фамилия, инициалы)

разъяснено, что опрос проводиться с целью уточнения информации, имеющей значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований в облас