Приложение 4. Протокол осмотра

Приложение 4
к приказу
Инспекции государственного
жилищного надзора
Пермского края
от 30.12.2021 N 45-15-13-226

                                                      ФОРМА

          ИНСПЕКЦИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЖИЛИЩНОГО НАДЗОРА

                         ПЕРМСКОГО КРАЯ

 ___________________________________________________________________

 614015, г. Пермь, ул. Клары Цеткин, 10а. Тел./факс (342) 241-09-02

                        Протокол осмотра N

______________________                 " "___________ 20__ г.

  (место составления)                     ____ часов ______ минут

При                                                            проведении

_________________________________________________________________________

          (наименование контрольного (надзорного) мероприятия)

в                          рамках                          осуществления:

_________________________________________________________________________

                   (указать вид контроля)

в                                                               отношении

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального  предпринимателя,

                             Ф.И.О. гражданина)

по                                                                адресу:

_________________________________________________________________________

      (место проведения контрольного (надзорного) мероприятия)

на                                                             основании:

_________________________________________________________________________

           (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного (надзорного)

мероприятия

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., должность)

в присутствии контролируемого лица (представителя контролируемого лица)

 ________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проведен осмотр, в ходе которого установлено ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложения к протоколу (при наличии):

1.

2.

3.

Должностное лицо:

__________________________________________________    ___________________

     (должность)             (Ф.И.О.)                  (подпись