Приложение N 5. Учетная карточка профилактического визита

Приложение N 5
к приказу Управления по гражданской обороне, чрезвычайным
ситуациям и пожарной безопасности Республики Хакасия
от 2 декабря 2021 г. N 107

(Форма учетной карточки профилактического визита)

Управление по гражданской обороне, чрезвычайным ситуациям и пожарной безопасности Республики Хакасия

(наименование органа, осуществляющего региональный государственный надзор)

Региональный государственный надзор в области защиты населения территорий от чрезвычайных ситуаций

(наименование регионального государственного надзора)

Учетная карточка профилактического визита N___

Дата проведения профилактического визита ________________________________________________

Профилактический визит проводил ________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица, проводившего профилактический визит)

Контролируемое лицо, в отношении которого проведен профилактический визит ________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы контролируемого лица или наименование контролируемого лица, ОГРН, ИНН, присвоенная категория риска)

Форма проведения профилактического визита ______________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(по месту осуществления деятельности контролируемого лица (указывается адрес) либо в формате видеоконференцсвязи)

Обязательность профилактического визита: Да/Нет

Краткое содержание профилактического визита _____________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________

(подпись должностного лица, проводившего профилактический визит)