Приложение N 4. Сведения о внесении информации о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), принадлежащих лицензиату на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в соответствии с международными договорами и актами, составляющими право Евразийского экономического союза, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), в федеральный реестр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения

Приложение N 4
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

Сведения
о внесении информации о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), принадлежащих лицензиату на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в соответствии с международными договорами и актами, составляющими право Евразийского экономического союза, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), в федеральный реестр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения <*>

____________________________________________________________

(наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________

(адрес места осуществления медицинской деятельности)

N п/п	Заявленные работы (услуги)	Наименование медицинского изделия <**>

<*> Сведения заполняются на каждый адрес мес