Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения Кузбасса
от 27 декабря 2021 г. N 4022

Форма

Регистрационный номер __________________________________ от _______________

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство

здравоохранения Кузбасса

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*>

Регистрационный N __________________ лицензии от "___"____________ 20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

1.	Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Номер телефона и (в случае если имеется) адрес электронной почты юридического лица/индивидуального предпринимателя
		(номер телефона)
		(адрес электронной почты)
8.	Номер телефона, адрес электронной почты для направления информации по вопросам лицензирования в электронной форме (при необходимости)
		(номер телефона)
		(адрес электронной почты)
9.	Форма получения уведомления о переоформлении лицензии	<**> В форме электронного документа <**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
10.	Форма получения уведомления об отказе в переоформлении лицензии	<**> В форме электронного документа <**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> На бумажном носителе лично
11.	Выписка из реестра лицензий	<**> Не требуется <**> В форме электронного документа <**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

1. В связи с:

<**> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

<**> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

<**> изменением наименования юридического лица;

<**> изменением адреса места нахождения юридического лица;

<**> изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность;

<**> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;

<**> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией;

<**> прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих медицинскую деятельность;

<**> истечением срока действия лицензии (лицензий) по основаниям, указанным в части 4 статьи 22 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

<**> изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом.

1	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (для лицензиата - юридического лица), в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для лицензиата - индивидуального предпринимателя)	Реквизиты документа:
		(наименование документа)
		(наименование органа, выдавшего документ)
		(дата выдачи документа)
2	Адрес места осуществления медицинской деятельности (заполняется при его изменении)
		(до изменения)	(после изменения)
3	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности	Реквизиты документа:
		(наименование документа)
		(наименование органа, принявшего решение)
		(дата, номер)
4	Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым прекращена деятельность; дата, с которой фактически прекращена деятельность
5	Сведения о работах, услугах, составляющих медицинскую деятельность, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается (с указанием адреса места осуществления медицинской деятельности)
6	Наименования лицензируемого вида деятельности (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации)
		(до изменения)	(после изменения)
7	Перечень работ, услуг, составляющих медицинскую деятельность (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации)
		(до изменения)	(после изменения)

2. В связи с:

<**> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности при намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу, не предусмотренному лицензией;

<**> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность, при намерении лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие медицинскую деятельность, не предусмотренные лицензией.

1.	Сведения об адресах мест осуществления медицинской деятельности, не предусмотренных лицензией (с указанием почтового индекса)	В соответствии с приложением N 1 к настоящему заявлению
2.	Сведения о работах, услугах, составляющих медицинскую деятельность, не предусмотренных лицензией	В соответствии с приложением N 2 к настоящему заявлению
3.	Сведения о реквизитах документов, подтверждающих принадлежность лицензиату на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	Реквизиты документов:
		(наименование документа)
		(наименование органа (организации), выдавшего документ)
		(дата, номер)
		(вид права)
		(кадастровый (условный) номер объекта права)
		(номер государственной регистрации права)
		(дата государственной регистрации права)
4.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в соответствии с международными договорами и актами, составляющими право Евразийского экономического союза, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)	В соответствии с приложением N 3 к заявлению
5.	Сведения о внесении информации в единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения:
	<**> в федеральный реестр медицинских организаций	о наличии у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в соответствии с международными договорами и актами, составляющими право Евразийского экономического союза, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) В соответствии с приложением N 4 к заявлению
	<**> федеральный регистр медицинских работников	о наличии у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, соответствующего образования и пройденной аккредитации специалиста или сертификатов специалиста В соответствии с приложением N 5 к заявлению
6.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключении о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)	Реквизиты документов:
		(наименование органа (организации), выдавшего документ)
		(регистрационный номер и дата документа)

<*> Далее - медицинская деятельность.

<**> Нужное указать.

К заявлению прилагаются документы согласно описи.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"___"______________ 20__ г.	________________
	(подпись)

М.П.

(при наличии)