Приложение N 3. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в соответствии с международными договорами и актами, составляющими право Евразийского экономического союза, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)

Приложение N 3
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в соответствии с международными договорами и актами, составляющими право Евразийского экономического союза, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) <*>

____________________________________________________________

(наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________

(адрес места осуществления медицинской деятельности)

N п/п	Заявленные работы (услуги)	Наименование медицинского изделия <**>	Реквизиты регистрационного удостоверения
			(регистрационный номер и дата документа)

<*> Сведения заполняются на каждый адрес места осуществления медицинской деятельности отдельно.

<**> Наименование медицинского изделия должно соответствовать наименованию, указанному в паспорте, регистрационном удостоверении.

_______________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"___"________________ 20__ г.	________________
	(подпись)

М.П.

(при наличии)