Приложение N 1. Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не предусмотренному лицензией, либо намеренных выполнять работы, оказывать услуги, не предусмотренные лицензией

Приложение N 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

Сведения
о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не предусмотренному лицензией, либо намеренных выполнять работы, оказывать услуги, не предусмотренные лицензией <*>

____________________________________________________________

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Адрес места осуществления фармацевтической деятельности:

____________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Наименование должности	Сведения об образовании и повышении квалификации
			Диплом об образовании (наименование образовательной организации, регистрационный N документа, серия и номер бланка, дата выдачи)	Квалификация по специальности	Сертификат специалиста (наименование образовательной организации, регистрационный N документа, серия и номер бланка, дата выдачи)	Стаж работы по специальности (у руководителя аптечной организации)
1
2

Руководитель юридического лица/ индивидуальный предприниматель	___________________________________
	(Ф.И.О., должность)
	___________________________________
	(подпись)
	М.П. (при наличии)	"___"____________ 20__ г.

<*> Сведения предоставляются по каждому адресу места осуществления деятельности отдельно.