Приложение N 2. Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в обособленных подразделениях медицинских организаций по адресу, не предусмотренному лицензией

Приложение N 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

Сведения
о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в обособленных подразделениях медицинских организаций по адресу, не предусмотренному лицензией <*>

____________________________________________________________

(наименование юридического лица)

Адрес места осуществления фармацевтической деятельности:

____________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Наименование должности	Сведения об образовании и повышении квалификации
			Диплом об образовании (наименование образовательной организации, регистрационный N документа, серия и номер бланка, дата выдачи)	Квалификация по специальности	Сертификат специалиста (наименование образовательной организации, регистрационный N документа, серия и номер бланка, дата выдачи)	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения
1
2

Руководитель юридического лица	_____________________________________
	(Ф.И.О., должность)
	______________________________________
	(подпись)
	М.П. (при наличии)	"___"____________ 20__ г.

<*> Сведения предоставляются по каждому адресу места осуществления деятельности отдельно.