Приложение N 8. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий

Приложение N 8
к приказу Министерства
здравоохранения Кузбасса
от 27 декабря 2021 г. N 4022

Форма

В Министерство здравоохранения Кузбасса

Исх. N __________

от "___"______________ 20__ г.

Заявление
о предоставлении сведений из реестра лицензий

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, физического лица
Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица
Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
Идентификационный номер налогоплательщика
Адрес электронной почты
Форма получения сведений	<*> Выписка из реестра лицензий <*> Копия акта лицензирующего органа о принятом решении
Способ получения сведений	<*> В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной подписью <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> На бумажном носителе лично

<*> Нужное указать

Прошу предоставить сведения о лицензии N ______________________________

от "__"____________ _______ на осуществление ______________________________

___________________________________________________________________________

(лицензируемый вид деятельности)

______________________________________	____________________________
(должность руководителя юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)	(подпись)

МП

(при наличии)