Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Кузбасса от 27 декабря 2021 г. N 4022 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Кузбасса в процессе лицензирования"
- Приложение N 7. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности по заявлению лицензиата
Приложение N 7. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности по заявлению лицензиата
Приложение N 7
к приказу Министерства
здравоохранения Кузбасса
от 27 декабря 2021 г. N 4022
Форма
В Министерство
здравоохранения Кузбасса
Заявление
о прекращении лицензируемого вида деятельности по заявлению лицензиата
Лицензия на осуществление _____________________________________________
(лицензируемый вид деятельности)
N ___________________________ от "___"____________ 20__ г., предоставленная
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
|
1 |
Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя |
|
|
2 |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
3 |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
4 |
Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
5 |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
|
6 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
7 |
Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности |
|
|
8 |
Номер телефона и (в случае если имеется) адрес электронной почты юридического лица/индивидуального предпринимателя |
|
|
(номер телефона) | ||
|
(адрес электронной почты) | ||
|
9 |
Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление лицензируемого вида деятельности |
<*> В форме электронного документа <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении |
<*> нужное указать
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)
|
"___"________________ 20__ г. |
________________ |
|
|
(подпись) |
М.П.
(при наличии)