Приложение N 3. Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям, предназначенного для выполнения работ, оказания услуг, составляющих фармацевтическую деятельность, не предусмотренных лицензией

Приложение N 3
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

Сведения
о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям, предназначенного для выполнения работ, оказания услуг, составляющих фармацевтическую деятельность, не предусмотренных лицензией <*>

____________________________________________________________

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Адрес места осуществления фармацевтической деятельности:

____________________________________________________________

N п/п	Наименование оборудования	Реквизиты документа, подтверждающие соответствие оборудования установленным требованиям
1
2

Руководитель юридического лица/ индивидуальный предприниматель	________________________________
	(Ф.И.О., должность)
	________________________________
	(подпись)
	М.П. (при наличии)	"__"_________ 20__ г.

<*> Сведения предоставляются по каждому адресу места осуществления деятельности отдельно.

Опись
документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат _______________________________

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

представил в Министерство здравоохранения Кузбасса нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
2	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по адресу, не предусмотренному лицензией, помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и их обособленных подразделений, расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации)
3	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании необходимого для осуществления фармацевтической деятельности оборудования, соответствующего установленным требованиям (за исключением медицинских организаций и их обособленных подразделений, расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации)
4	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Лицензиатом представлены документы в соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" по собственной инициативе:

Документы сдал лицензиат/ представитель лицензиата:	Документы принял должностное лицо лицензирующего органа:
______________________________	________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/Ф.И.О. представителя по доверенности) _______________________________	(Ф.И.О., должность, подпись) Дата __________________________ Входящий N ___________________ Количество листов ______________ М.П.
(реквизиты доверенности)
_______________________________
(подпись)