Приложение N 2. Сведения о работах, услугах, составляющих медицинскую деятельность, не предусмотренных лицензией

Приложение N 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

Сведения
о работах, услугах, составляющих медицинскую деятельность, не предусмотренных лицензией

____________________________________________________________

(наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Адрес места осуществления медицинской деятельности:

____________________________________________________________

N п/п	Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность) <*>

<*> Указываются для каждого адреса места осуществления деятельности отдельно

__________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"___"________________ 20__ г.	________________
	(подпись)

М.П.

(при наличии)