Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области от 9 ноября 2021 г. N 315-950/21П/од "Об организации выдачи детям, страдающим заболеванием муковисцидоз, лекарственного препарата Ивакафтор+Лумакафтор в рамках централизованной поставки ФКУ "Федеральный центр планирования и организации лекарственного обеспечения граждан" Минздрава России" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 4. Данные о выдаче лекарственного препарата Оркамби
Приложение N 4. Данные о выдаче лекарственного препарата Оркамби
Приложение N 4
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 09.11.2021 N 315-950/21П/од
|
Данные о выдаче лекарственного препарата Оркамби
| ||||||||||
|
по состоянию на |
_____________________________________________ данные ежемесячно на первое число каждого месяца |
|||||||||
|
Наименование медицинской организации ______________________________________________ | ||||||||||
|
N |
Ф.И.О. ребенка, которому выдан лекарственный препарат Оркамби |
Приход |
Выдано <*> |
Количество, возвращенное родителями/законными представителями ребенка (при возникновении остатка) |
Причина возврата лекарственного препарата Оркамби |
Остаток лекарственного препарата Оркамби в медицинской организации (указывается по каждому ребенку) |
||||
|
наименование лекарственного препарата, дозировка, фасовка, форма выпуска |
количество, уп. |
наименование лекарственного препарата, дозировка, фасовка, форма выпуска |
количество, уп. |
до какого числа ребенок обеспечен лекарственным препаратом |
количество, уп. |
срок годности |
||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ф.И.О. исполнителя/ответственного за предоставление отчета (контактный телефон) __________________ | ||||||||||
|
| ||||||||||
|
Ф.И.О. руководителя медицинской организации (контактный телефон) __________________ | ||||||||||
<*> Обращаем внимание, что лекарственный препарат выдается частями с последующей оценкой переносимости и целесообразности дальнейшего лечения, а также отчетности об использовании препарата пациентом.