Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области от 9 ноября 2021 г. N 315-950/21П/од "Об организации выдачи детям, страдающим заболеванием муковисцидоз, лекарственного препарата Ивакафтор+Лумакафтор в рамках централизованной поставки ФКУ "Федеральный центр планирования и организации лекарственного обеспечения граждан" Минздрава России" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 3. Перечень документов для приложения к заявке для пациентов с заболеванием муковисцидоз
Приложение N 3. Перечень документов для приложения к заявке для пациентов с заболеванием муковисцидоз
Приложение N 3
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 09.11.2021 N 315-950/21П/од
Перечень
документов для приложения к заявке для пациентов с заболеванием муковисцидоз
1. Копия свидетельства о рождении (паспорта) ребенка.
2. Копия паспорта законного представителя ребенка.
3. Копия полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица (ребенка, при наличии), в случае отсутствия указать причину.
4. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования ребенка (при наличии).
5. Информированное добровольное согласие на обработку персональных данных, а также фото- и видеосъемку.
6. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных для распространения.
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования законного представителя ребенка (обязателен для внесения в информационный ресурс).
8. Выписка из медицинской карты (истории болезни) ребенка давностью не более 30 дней с указанием актуального адреса места жительства.
9. Копия результата генетического анализа в соответствии для данной категории детей (копия прикладывается к заявке).
10. Копия заключения Федерального консилиума, оформленного в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
11. Заключение врачебной комиссии медицинской организации по месту жительства о наличие медицинских показаний для обеспечения лекарственным препаратом с указанием схемы лечения давностью не более 3 месяцев, в случае оказания медицинской помощи пациенту в данной организации, оформленного в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.