Приложение N 4. Заявление пациента на проведение программы ЭКО / криопереноса в рамках ОМС с согласием на обработку персональных данных

Приложение N 4
к приказу Минздрава РБ
от 30 декабря 2021 г. N 1103-ОД

Форма

Заявление пациента на проведение программы ЭКО / криопереноса в рамках ОМС с согласием на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

прошу направить меня на проведение процедуры ЭКО / криопереноса в рамках ОМС и даю согласие на обработку и использование моих персональных данных с целью организации оказания медицинской помощи при лечении бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий.

1. Дата рождения пациента ___________________________________

(число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность пациента (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан):

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

3. Адрес регистрации по прописке:

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

4. Адрес фактического проживания:

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

5. Наименование страховой медицинской организации, номер полиса обязательного медицинского страхования граждан пациента (16 цифр):

_______________________________________________