Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Бурятия от 30 декабря 2021 г. N 1103-ОД "Об организации проведения экстракорпорального оплодотворения и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов на территории Республики Бурятия"
- Приложение N 4. Заявление пациента на проведение программы ЭКО / криопереноса в рамках ОМС с согласием на обработку персональных данных
Приложение N 4. Заявление пациента на проведение программы ЭКО / криопереноса в рамках ОМС с согласием на обработку персональных данных
Приложение N 4
к приказу Минздрава РБ
от 30 декабря 2021 г. N 1103-ОД
Форма
Заявление пациента на проведение программы ЭКО / криопереноса в рамках ОМС с согласием на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
прошу направить меня на проведение процедуры ЭКО / криопереноса в рамках ОМС и даю согласие на обработку и использование моих персональных данных с целью организации оказания медицинской помощи при лечении бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий.
1. Дата рождения пациента ___________________________________
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность пациента (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан):
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
3. Адрес регистрации по прописке:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
4. Адрес фактического проживания:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
5. Наименование страховой медицинской организации, номер полиса обязательного медицинского страхования граждан пациента (16 цифр):
___________________________________________________________________________________________
6. СНИЛС __________________________________________________________________________________
7. 2 контактных номера телефона:
1) ____________________________________
2) ____________________________________
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена.
На передачу лично мне сведений о выдаче направления и иных данных по телефонам, указанным в заявлении согласна.
Подпись пациента: / ____________ /______________________________________________/
Дата:
Обращение первичное / повторное (подчеркнуть)
Название медицинского центра _____________________________
ШИФР ПАЦИЕНТА __________________________________