Приложение N 1. Справка о рассмотрении причин и обстоятельств, приведших к возникновению микроповреждения (микротравмы) государственного гражданского служащего

Приложение N 1
к Порядку учета микроповреждений
(микротравм)

Справка
о рассмотрении причин и обстоятельств, приведших к возникновению микроповреждения (микротравмы) государственного гражданского служащего

Пострадавший ____________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения, должность,

              структурное подразделение, стаж работы по специальности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место получения микроповреждения (микротравмы): _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата, время получения микроповреждения (микротравмы): ___________________

_________________________________________________________________________

Действия по оказанию первой помощи: _____________________________________

_________________________________________________________________________

Характер (описание) микротравмы _________________________________________

Обстоятельства: _________________________________________________________

       (изложение обстоятельств получения микроповреждения (микротравмы))

_________________________________________________________________________

Причины, приведшие к микроповреждению (микротравме):

_________________________________________________________________________

                      (указать выявленные причины)

_________________________________________________________________________

Предложения   по   устранению   причин,  приведших   к   микроповреждению

(микротравме): __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись ответственного за

организацию работы по охране

труда Министерства             __________________________________________

                                  (фамилия, инициалы, должность, дата)