Приложение N 2. Форма сигнал об обнаружении признаков случая нарушения прав и законных интересов ребенка

Приложение N 2
к Порядку осуществления деятельности
по раннему выявлению случаев
нарушения прав и законных интересов
детей и оказанию помощи семьям
в вопросах защиты прав и законных
интересов детей в муниципальном
образовании город Ноябрьск

                           ФОРМА СИГНАЛ

             об обнаружении признаков случая нарушения прав

                     и законных интересов ребенка

Дата, время получения информации ________________________________________

Источник информации _____________________________________________________

                                   (Ф.И.О., должность)

Ф.И.О. ребенка, дата рождения ___________________________________________

Адрес места жительства ребенка __________________________________________

Признаки, свидетельствующие о случае нарушения прав и законных  интересов

ребенка _________________________________________________________________

Информацию получил ______________________________________________________

                      (Ф.И.О. специалиста, время получения информации,

                                         дата получения)

Информацию передал ______________________________________________________

                      (Ф.И.О. специалиста, время передачи информации,

                                          дата передачи)