Приложение N 5. Справка о проведенной выездной проверке полноты и достоверности представляемых страхователем сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты обеспечения по страхованию, а также для принятия решения о финансовом обеспечении расходов страхователя на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (форма)

Приложение N 5
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 27.12.2021 г. N 593

 

Место штампа территориального

органа Фонда социального

страхования Российской

Федерации

 

Форма

 

                                 Справка

  о проведенной выездной проверке полноты и достоверности представляемых

страхователем сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты

  обеспечения по страхованию, а также для принятия решения о финансовом

обеспечении расходов страхователя на предупредительные меры по сокращению

производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и

   санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными

              и (или) опасными производственными факторами

 

от _________________                                         N __________

       (дата)

 

     В соответствии с решением

_________________________________________________________________________

   (должность руководителя (заместителя руководителя) территориального

       органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Фонда социального страхования

                        Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (заместителя

   руководителя) территориального органа Фонда социального страхования

                        Российской Федерации)

 

о проведении выездной проверки  полноты   и  достоверности представляемых

страхователем сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты

обеспечения по страхованию, а также для принятия решения   о   финансовом

обеспечении расходов страхователя на предупредительные меры по сокращению

производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и

санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах   с   вредными

и (или) опасными производственными факторами (далее - выездная  проверка)

от _________________ N ________________

_________________________________________________________________________

    (должности, фамилия, имя, отчество (при наличии) лиц, проводивших

                               проверку)

_________________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации, должностные лица которого привлекались к проведению

                                проверок)

 

проведена выездная проверка страхователя

________________________________________________________________________,

     (полное или сокращенное (при наличии) наименование организации

   (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)

            индивидуального предпринимателя, физического лица)

 

Регистрационный номер в территориальном органе Фонда

социального страхования Российской Федерации        ____________________,

Код подчиненности                                   ____________________,

ИНН                                                 ____________________,

КПП                                                 ____________________,

Адрес места нахождения организации (обособленного

подразделения)/адрес постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя, физического лица   ____________________,

 

за период с ______________ по ____________.

                (дата)           (дата)

 

Срок проведения выездной проверки:

 

     проверка начата ______________________,

                            (дата)

     проверка окончена ____________________.

                             (дата)

 

Подписи должностных лиц   территориального   органа   Фонда   социального

страхования Российской Федерации, проводивших выездную проверку:

______________________  ______________  _________________________________

       (должность)         (подпись)      (фамилия, имя, отчество (при

                                                     наличии)

______________________  ______________  _________________________________

       (должность)         (подпись)      (фамилия, имя, отчество (при

                                                     наличии)

______________________  ______________  _________________________________

       (должность)         (подпись)      (фамилия, имя, отчество (при

                                                     наличии)

 

____________________________

           (дата)

 

     Справку о проведенной выездной проверке на _____ листах получил

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации

                      (обособленного подразделения)

_________________________________________________________________________

или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

            физического лица (их уполномоченных представителей)

 

___________________      _________________

      (подпись)                (дата)

 

Место печати (при

наличии) страхователя

 

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации

   (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)

  индивидуального предпринимателя, физического лица (их уполномоченных

                              представителей)

 

от получения настоящей справки уклоняется.

 

     Направить настоящую справку по почте.

 

     ____________________    ______________________

           (подпись)                 (дата)