Приложение N 4
к порядку и условиям осуществления
денежных выплат стимулирующего
характера медицинским работникам
за выявление онкологических
заболеваний в ходе проведения
диспансеризации и профилактических
медицинских осмотров населения,
утвержденным приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 26 января 2022 г. N 25н
Форма
Соглашение
территориального фонда обязательного медицинского
страхования и медицинской организации о софинансировании
расходов на осуществление денежных выплат стимулирующего
характера медицинским работникам за выявление
онкологических заболеваний в ходе проведения
диспансеризации и профилактических осмотров населения
"__" _________ 20__ г. N ________________
(дата заключения (номер соглашения)
соглашения)
_________________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного
медицинского страхования)
именуемый в дальнейшем "территориальный фонд", в лице ___________________
________________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
действующего на основании положения о территориальном фонде, ____________
________________________________________________________________________,
(реквизиты документа(ов), подтверждающего(их) права лица
заключать настоящее Соглашение)
с одной стороны, и ______________________________________________________
________________________________________________________________________,
(полное наименование медицинской организации в соответствии
с учредительными документами)
именуемая в дальнейшем "медицинская организация", в лице ________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность уполномоченного лица)
действующего на основании _______________________________________________
________________________________________________________________________,
(реквизиты документа(ов), подтверждающего(их) права лица
заключать настоящее Соглашение)
с другой стороны, именуемые в дальнейшем "Стороны", в соответствии с
пунктом 12 Правил предоставления межбюджетных трансфертов из бюджета
Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам
территориальных фондов обязательного медицинского страхования на
финансовое обеспечение осуществления денежных выплат стимулирующего
характера медицинским работником за выявление онкологических заболеваний
в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров
населения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации
от 30 декабря 2019 г. N 1940 (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2020, N 1, ст. 109) (далее - Правила), заключили настоящее
соглашение о нижеследующем:
I. Предмет соглашения
1. Предметом настоящего соглашения является предоставление
территориальным фондом медицинской организации средств для
софинансирования расходов на осуществление денежных выплат стимулирующего
характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний
в ходе проведения диспансеризации и профилактических осмотров населения
(далее соответственно - денежные выплаты, онкологические заболевания).
II. Финансовое обеспечение соглашения
2. Средства для денежных выплат предоставляются из бюджета
территориального фонда медицинской организации в пределах средств,
предусмотренных на данные цели в бюджете территориального фонда на _____
год.
III. Порядок и сроки предоставления
из бюджета территориального фонда медицинской организации
средств для денежных выплат
3. Средства для денежных выплат предоставляются медицинской
организации на основании заявки медицинской организации на получение
средств из бюджета территориального фонда на осуществление денежных
выплат, форма которой предусмотрена приложением N 2 к порядку и условиям
осуществления денежных выплат стимулирующего характера медицинским
работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения
диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения,
утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 26 января 2022 г. N 25н (далее - заявка).
4. Территориальный фонд перечисляет медицинским организациям
средства для осуществления денежных выплат в размере, установленном
пунктом 8 Правил, на счета, на которых в соответствии с законодательством
Российской Федерации учитываются операции со средствами обязательного
медицинского страхования, в течение 15 рабочих дней со дня поступления в
территориальный фонд от медицинской организации заявки.
5. Медицинская организация ведет раздельный аналитический учет
предоставленных из бюджета территориального фонда средств для
осуществления денежных выплат по доходам и расходам, связанным с
исполнением настоящего соглашения.
IV. Взаимодействие Сторон
6. Территориальный фонд:
а) осуществляет в соответствии с заявкой перечисление на лицевой
счет медицинской организации средства для осуществления денежных выплат;
б) осуществляет контроль за использованием средств, полученных
медицинской организацией в соответствии с настоящим соглашением.
7. Медицинская организация:
а) использует средства, полученные в соответствии с настоящим
соглашением, для осуществления денежных выплат с учетом действующей в
медицинской организации системы оплаты труда с соблюдением условий,
установленных настоящим соглашением;
б) представляет в территориальный фонд отчет об использовании
средств для осуществления денежных выплат;
в) создает условия для осуществления территориальным фондом
контроля, предусмотренного подпунктом "б" пункта 6 настоящего соглашения.
V. Ответственность Сторон
8. В случае использования медицинской организацией средств,
полученных в соответствии с настоящим соглашением, не по целевому
назначению, территориальный фонд направляет требование о возврате
медицинской организацией указанных средств.
9. Медицинская организация возвращает в бюджет территориального
фонда средства, полученные в соответствии с настоящим соглашением,
использованные не по целевому назначению.
10. В случае невыполнения или ненадлежащего выполнения своих иных
обязательств по настоящему соглашению Стороны несут ответственность в
соответствии с законодательством Российской Федерации.
VI. Срок действия соглашения
11. Срок действия настоящего соглашения с "___" __________ 20__ г.
по "___" __________ 20__ г.
VII. Порядок внесения изменений в соглашение
12. Стороны имеют право вносить изменения в настоящее соглашение или
прекращать его действие в порядке, предусмотренном законодательством
Российской Федерации.
VIII. Заключительные положения
13. Споры, возникающие между Сторонами, рассматриваются в порядке,
установленном законодательством Российской Федерации.
14. Настоящее соглашение составлено в двух экземплярах, имеющих
равную юридическую силу. Один экземпляр настоящего соглашения находится у
территориального фонда, другой - у медицинской организации.
IX. Адрес в пределах местонахождения и реквизиты Сторон
Территориальный фонд: Медицинская организация:
______________________________ ______________________________
______________________________ ______________________________
(наименование территориального (наименование медицинской
фонда обязательного медицинского организации)
страхования)
Адрес в пределах местонахождения: Адрес в пределах местонахождения:
______________________________ ______________________________
______________________________ ______________________________
Реквизиты территориального фонда: Реквизиты медицинской организации:
______________________________ ______________________________
______________________________ ______________________________
X. Подписи Сторон
Территориальный фонд: Медицинская организация:
______________________________ ______________________________
(подпись) (подпись)
______________________________ ______________________________
______________________________ ______________________________
(фамилия, имя, отчество (при (фамилия, имя, отчество (при
наличии), должность уполномоченного наличии), должность
лица) уполномоченного лица)