Приложение 2. Заявление о заключении договора на предоставление единовременной социальной выплаты

Приложение 2
к Положению о предоставлении
единовременной социальной
выплаты тренерам муниципальных
учреждений физической культуры
и спорта, расположенных на
территории Златоустовского
городского округа

                                        Начальнику муниципального

                                        казённого  учреждения  Управление

                                        по физической культуре  и  спорту

                                        Златоустовского городского округа

                                        _________________________________

                                         (Ф.И.О. руководителя учреждения)

                                        от ______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                        _________________________________

                                        проживающего по адресу:__________

                                        _________________________________

                                        телефон:_________________________

                                        E-mail:__________________________

                               Заявление

     Прошу заключить договор о предоставлении  единовременной  социальной

выплаты (далее - единовременная  социальная  выплата)  в  соответствии  с

Положением о предоставлении единовременной  социальной  выплаты  тренерам

муниципальных учреждений физической культуры и спорта,  расположенных  на

территории Златоустовского городского округа, утвержденным постановлением

Администрации Златоустовского городского округа от "___"___________20__г.

N _____  "Об  утверждении  Положения  о   предоставлении   единовременной

социальной выплаты тренерам муниципальных учреждений физической  культуры

и спорта, расположенных на территории Златоустовского городского округа".

     Даю согласие на обработку моих персональных данных в  информационных

системах персональных данных.

     Прилагаю:

     1) копию документа, удостоверяющего личность заявителя;

     2) справку из кредитной организации, содержащую сведения  о  лицевом

счете и платежные  реквизиты  кредитной  организации,  в  которой  открыт

лицевой счет, заверенную печатью.

_____________________/_________________/_________________________________

(дата)               (подпись)          (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

     Паспортные данные заявителя проверены. Заявление с приложением копий

документов на __ листах приняты "___"_________ 20___ г., зарегистрированы

под N ___.

_____________________________________________________  __________________

    (должность. Ф.И.О. лица, принявшего документы)         (подпись)