Приложение N 11. Образец формы протокола испытания

Приложение N 11
к приказу государственной инспекции строительного надзора
Курской области от 11.02.2022 г. N 01.02-04/12

                        /-                    -\

                        |         Герб         |

                        |    Курской области   |

                        \-                    -/

                      АДМИНИСТРАЦИЯ КУРСКОЙ ОБЛАСТИ

             ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИНСПЕКЦИЯ СТРОИТЕЛЬНОГО НАДЗОРА

                             КУРСКОЙ ОБЛАСТИ

                 305004, г. Курск, ул. Димитрова, 96/1,

            тел. +7(4712) 58-01-89, 50-02-30, факс 53-02-61,

                     e-mail: stroynadzorko@rkursk.ru

                            Протокол испытания

____________________                             "__"____________ 20__ г.

1. Вид государственного надзора _________________________________________

                                 (указывается конкретный осуществляемый

                                инспектором вид государственного надзора)

2. Испытание проведено:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

         (указывается фамилия, имена, отчества (при наличии), должности

      должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы

        должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение

         контрольного мероприятия и которое провело испытание и имеющего

            допуск к работе на специальном оборудовании, использованию

        технических приборов, привлеченного специалиста, имеющего допуск

        к работе на специальном оборудовании, использованию технических

                                   приборов)

3. Подтверждение допуска должностного лица, уполномоченного на проведение

контрольного   мероприятия,   специалиста   к   работе   на   специальном

оборудовании, использованию технических приборов:

_________________________________________________________________________

на основании  статьи 83  Федерального  закона  от 31.07.2020 N 248-ФЗ  "О

государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в  Российской

Федерации"

4. Контролируемые лица:

_________________________________________________________________________

     (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

  наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика,

      адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных

 структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным

       требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено

                          контрольное действие)

_________________________________________________________________________

(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

в присутствии:

_________________________________________________________________________

            (контролируемое лицо руководитель (представитель)

_________________________________________________________________________

 (для представителя указываются фамилия, инициалы, наименование и номер

                документа, устанавливающего полномочия)

5. Испытание проведено в отношении:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

        (указываются идентифицирующие признаки предмета (предметов),

               в отношении которого проведено испытание)

6. Испытание   проведено   с   использованием   следующего    (следующих)

специального оборудования/технических приборов (указать нужное):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. В ходе испытания была применена следующая методика (методики):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. По результатам испытания был достигнут следующий результат:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Нормируемое значение показателя:

_________________________________________________________________________

Фактическое значение показателя

_________________________________________________________________________

Вывод   о   соответствии    (несоответствии)    полученных    показателей

установленным нормам: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (результат испытания описывается с обязательным указанием: нормируемого

   значения (значений) показателей, подлежащих контролю при проведении

  испытания, и фактического значения (значений) показателей, полученного

 при испытании, выводами о соответствии (несоответствии) этих показателей

  установленным нормам, а также иными сведениями, имеющими значение для

                      оценки результатов испытания)

9. Иные сведения: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________  __________  ___________________

(должность ответственного должностного    (подпись) (расшифровка подписи)

лица контрольного (надзорного) органа,

уполномоченного осуществлять контрольные

мероприятия)

_________________________________         _________  ____________________

(должность, фамилия, инициалы             (подпись) (расшифровка подписи)

контролируемого лица руководителя

(представителя))

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом испытания (дата и время ознакомления)

Отметка о направлении протокола испытания в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале

------------------------------

* _{Отметки размещаются после реализации указанных в них действий.}