Приложение 17. Заявление об отказе от использования сертификата дополнительного образования потребителем, достигшим возраста 14 лет, - участником системы персонифицированного финансирования дополнительного образования детей

Приложение 17
к приказу Департамента
Смоленской области
по образованию и науке
от 11 января 2022 г. N 2-ОД

Форма заявления для потребителя,
достигшего возраста 14 лет

                                    В    региональный   модельный   центр

                                    дополнительного   образования   детей

                                (от) ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                 заявителя)

Заявление
об отказе от использования сертификата дополнительного образования потребителем, достигшим возраста 14 лет, - участником системы персонифицированного финансирования дополнительного образования детей N ___

Я, _____________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) потребителя)

заявляю   об   отказе   от   использования   мною  -  участником  системы

персонифицированного финансирования  дополнительного  образования   детей

сертификата дополнительного образования  и  прошу  исключить  электронную

реестровую запись  о  моем  сертификате  дополнительного  образования  из

реестра сертификатов дополнительного образования в информационной системе

персонифицированного           финансирования             дополнительного

образования  детей**

_________________________________________________________________________

                   (наименование муниципального образования)

Номер сертификата дополнительного образования ___________________________

"___" ___________ 20___ года                 ___________/ ______________/

                                               подпись     расшифровка

Для отметки организации, принявшей заявление

Заявление принял Организация Должность ФИО _________________ _________________________________ __________________ _________________________________ __________________ (подпись) (расшифровка)

------------------------------

** АИС "Навигатор дополнительного образования Смоленской области".