Приложение N 1. Запрос о предоставлении информации (для физических лиц)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Информационное обеспечение физических
и юридических лиц на основе документов
Архивного фонда Российской Федерации
и других архивных документов,
предоставление архивных справок,
архивных выписок и копий
архивных документов"

	Архивный отдел администрации муниципального образования "Правдинский муниципальный округ Калининградской области"
	ул. Кутузова, 15, г. Правдинск, Калининградская область, 238400

Данные
заявителя (физического лица/представителя физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Адрес регистрации по месту жительства (индекс, регион, район, населённый пункт, улица, дом, квартира)
Адрес фактического проживания (индекс, регион, район, населённый пункт, улица, дом, квартира)
Контактные данные (телефон, адрес электронной почты)

Я запрашиваю информацию о себе.

Данные
лица, о котором запрашивается информация
(заполняется представителем физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Адрес регистрации по месту жительства (индекс, регион, район, населённый пункт, улица, дом, квартира)
Адрес фактического проживания (индекс, регион, район, населённый пункт, улица, дом, квартира)
Контактные данные (телефон, адрес электронной почты)

Запрос

Прошу предоставить мне следующую информацию:

К запросу прилагаются документы:

1
2
3

Результат оказания услуги прошу предоставить (нужное отметить)

почтой
электронной почтой
при личном обращении
через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)
через Региональный портал государственных и муниципальных услуг Калининградской области

(дата)		(подпись заявителя)