Приложение 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для индивидуального предпринимателя)

Приложение 2
к приказу
управления образования
и науки Липецкой области
"Об утверждении форм заявлений
и документов, представляемых
соискателями лицензии
(лицензиатами) и используемых
управлением образования
и науки Липецкой области
в процессе лицензирования
образовательной деятельности"

Управление образования и науки

Липецкой области

_____________________________

наименование лицензирующего органа

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для индивидуального предпринимателя)

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование документа, номер, серия, кем и когда выдан)

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя _______________________________

___________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты (серия (при наличии), номер (при наличии), дата выдачи) документа о внесении записи в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием наименования органа, осуществившего государственную регистрацию, в случае внесения изменений данных об индивидуальном предпринимателе указываются реквизиты всех соответствующих листов записи единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей с указанием наименования органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

___________________________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа (серия (при наличии), номер (при наличии)) о постановке на налоговый учет соискателя лицензии в налоговом органе, дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, наименование налогового органа и его код)

___________________________________________________________________________

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя ____________________

___________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

индивидуального предпринимателя * _________________________________________

___________________________________________________________________________

по реализации образовательных программ (заявитель выбирает и заполняет соответствующие таблицы ¹):

N п/п	Основные общеобразовательные программы
	Вид образования	Уровень образования	Наименование образовательной программы
1	2	3	4
1
2
3

N п/п	Дополнительные общеобразовательные программы - дополнительные общеразвивающие программы
	Вид образования	Подвид дополнительного образования	Наименование образовательной программы
1	2	3	4
1
2
3

N п/п	Основные программы профессионального обучения - программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих
	Код	Наименование профессии	Квалификация 2
1	2	3
1
2
3

N п/п	Основные программы профессионального обучения - программы переподготовки рабочих, служащих
	Код	Наименование профессии	Квалификация 2
1	2	3
1
2
3

N п/п	Основные программы профессионального обучения - программы повышения квалификации рабочих, служащих
	Код	Наименование профессии	Квалификация 2
1	2	3
1
2
3

Реквизиты документов, свидетельствующие о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении образовательной деятельности ³:

- Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование документа, наименование органа (организации) выдавшего