Приложение N 11. Протокол опроса

Приложение N 11
к приказу
государственной
жилищной инспекции
Костромской области
от 28 февраля 2022 г. N 335

                                                                    Форма

                 ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ

                       КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

                         ПРОТОКОЛ ОПРОСА

"____" _______________ ______ года              _________________________

            (дата)                                 (место составления)

Опрос начат "___" _____________ ______ года в "___" часов "___" минут.

Опрос окончен "___" ____________ ______ года в "___" часов "___" минут.

   На основании  статьи  78  Федерального  закона  от  31  июля 2020 года

N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в

Российской Федерации", приказа __________________________________________

                                       (дата и номер приказа

_________________________________________________________________________

 о проведении контрольного (надзорного) мероприятия: выездная проверка,

                        инспекционный визит)

_________________________________________________________________________

            (должность, фамилия, инициалы должностного лица

_________________________________________________________________________

 государственной жилищной инспекции Костромской области, уполномоченного

_________________________________________________________________________

         на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)

проведен опрос:

1. Фамилия ______________________________________________________________

2. Имя __________________________________________________________________

3. Отчество _____________________________________________________________

                                (при наличии)

4. Дата и место рождения ________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

_________________________________________________________________________

6. Место жительства _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Место регистрации ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

юридического лица _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Документ, подтверждающий полномочия представителя ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В ходе опроса проводилась: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фотосъемка, видео-, аудиозапись и т.п., с указанием не применяемых

                        технических средств)

По существу заданных вопросов даны следующие пояснения: _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К протоколу опроса прилагаются: _________________________________________

_________________________________________________________________________

Особые отметки: _________________________________________________________

                        (факт отказа от дачи пояснений и т.п.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Замечания, заявления, сделанные опрошенным лицом: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц:

Должностное лицо государственной  жилищной инспекции Костромской области,

проводившее опрос:

__________________________ _____________ ________________________________

        (должность)         (подпись)          (фамилия, инициалы)

Опрошенное лицо:

С моих слов записано верно, мною прочитано

_______________ _________________________________________________________

   (подпись)                   (фамилия, имя, отчество)