Приложение N 2. Заявление о предоставлении единовременной выплаты

Приложение N 2
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 17 февраля 2022 г. N 51-р

               В ___________________________________________________

                (наименование администрации района Санкт-Петербурга,

               либо Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга)

               от __________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

               дата рождения _______________________________________

               адрес регистрации по месту жительства

               в Российской Федерации:

               _____________________________________________________

               _____________________________________________________

               адрес регистрации по месту пребывания

               в Санкт-Петербурге:

               _____________________________________________________

               _____________________________________________________

               адрес фактического проживания (при отсутствии

               регистрации по месту жительства или месту пребывания

               в Санкт-Петербурге)

               _____________________________________________________

               _____________________________________________________

               номер телефона ______________________________________

               паспорт: серия __________________ N _________________

               дата выдачи _________________________________________

               кем выдан ___________________________________________

               адрес эл. почты (при наличии) _______________________

               СНИЛС _______________________________________________

                             Заявление

            о предоставлении единовременной выплаты

     В соответствии с  постановления  Правительства   Санкт-Петербурга от

16.02.2022  N 116  "Об  установлении  единовременных  выплат  медицинским

работникам государственных медицинских  организаций,  а  также  водителям

автомобилей  скорой  (неотложной)  медицинской  помощи,    пострадавшим в

результате   исполнения   своих   трудовых   (должностных)   обязанностей

вследствие непосредственного оказания помощи пациентам, заболевшим  новой

коронавирусной инфекцией  (COVID-19),  а  также  членам  семей  указанных

работников в 2022 году" прошу предоставить единовременную выплату в связи

со смертью члена семьи

_________________________________________________________________________

                   (ФИО умершего, родство, свойство)

в связи с заражением коронавирусной инфекцией.

     Прошу перечислить единовременную  денежную  выплату  на  прилагаемые

реквизиты.

     К заявлению прилагаются:

     1.  Копия  документа,  удостоверяющий  личность  заявителя  (паспорт

гражданина Российской Федерации  или  временное  удостоверение  личности,

выданное на период его замены).

     2. Копия документа, подтверждающего последнее место  жительства  или

пребывания умершего медицинского работника.

     3.  Копии   документов,   подтверждающих   состав     семьи умершего

медицинского работника (свидетельство о заключении брака, свидетельство о

рождении, решение суда об установлении  факта  нахождения  на  иждивении,

документ о назначении пенсии по случаю потери кормильца, свидетельство  о

смерти в отношении члена семьи умершего медицинского работника).

     4. Акт о  признании  умершего  медицинского  работника  пострадавшим

вследствие   о